参保人愤怒、恐慌的情绪不断蔓延……

有医保却不能用，

到底咋回事？！

（网络图）

6月6日，淄川的孙先生陪同父亲到淄博某三甲医院看完病要住院时，却遭到住院部医生的拒绝，原因是该院目前已暂停接收医保病人。

次日，记者与孙先生相约一同来到该院住院部询问，得到的结果依然是医保病人暂停接收。该院医务人员称，目前该院对医保病人进行限制，除非病情非常严重，否则该院将不予接收。当记者进一步询问，病情达到什么程度才能达到该院收治医保病人的标准，这名医务人员未给予解释，但她说，如果病情到达一定程度，接诊医生一定会开出相关证明。

说来也巧，6月7日家住淄博高新区的王先生告诉记者，他的家人因喉部疾病，需入院治疗，并且病情已够住院标准，却遭到淄博某三甲医院医生的拒绝。王先生说，当时医生还告诉他，如果想住院接受系统治疗，就必须用现金结账。此外，王先生告诉记者，昔日爆满的病房，如今却变得空空荡荡。“这到底是咋回事，以前想住院没床位，现在床位多得是，竟不让住。”

当天下午，记者来到王先生的家人所住的病房，记者看到该院北病房楼的24楼，空空荡荡的，整个楼层几乎没有病人，一名护士告诉记者，由于目前医院对医保结账进行限制，不少病人都不来住院了。

医保“限额”，正是这段时间传得沸沸扬扬的医院总量控制。

不少医院的相关负责人肯定了目前“限额”的情况。“目前限额在各大医院也是公开的消息。”淄博某医院一相关负责人对记者表示，目前医院已把今年总的额度按季度分摊给各个科室，各科室根据实际情况再进行安排。同时，有医院相关负责人表示，医院要盈利，超出部分医院不愿过多负担，只能通过这种行为来保证利润。淄博某三甲医院的一位医生对记者表示，由于“限额”的情况，他们只能按病情轻重缓急“排号”。

对于参保人的观念中，每年交付基本医疗保险就理应合理享受医保待遇，为何还要与“总量控制”挂钩？记者了解到，长期以来，淄博各级医保经办机构对住院医疗费用按照“总额控制、以收定支、收支平衡”的原则，根据全年基金的收入，对医疗保险基金进行支出总预算。通俗来讲，就是合理确定住院总控指标，即所谓“总量”。同时，对于超出“总量”住院医疗费用部分，则采取“总额控制、弹性结算”的办法兑付，对定点医院内部积极控费、因年度内参保人住院人次增长等因素而出现超总控指标的，对符合政策规定的合理超指标医疗费用实行弹性补贴。

就是这样的“总量控制”，实际上在淄博已经实行多年。记者查询多方文件，并向医保部门求证得知，对医院的总量控制一直就有，并不是最近才出台的文件。

不仅如此，对于参保人传言的“6月1日新政”，记者求证得知，目前淄博人社部门下发的、有关6月1日起施行的文件中没有一份相关文件显示与“总量控制”有关。

既然一直以来执行都是“总量控制”，为何到了今年才出现了医疗机构“限额”的说法？在采访中，医保经办机构与医疗机构都承认，近两年医保报销的数额出现逐年激增，医保报销数额已远远超过医保基金的增长速度。一位医院的负责人向记者透露，报销的费用忽然增长，超过了预算总额太多，超出部分医院只能自己负担，这部分忽然增加的运营支出让很多医院“如坐针毡”。

淄博某医保部门工作人员秦山（化名）对记者透露，出现目前支出大于计划的情况，不排除参保人就医需求不断增长的因素。然而，背后更深层次地看，就是医保报销的滥用。尤其从去年起，城镇居民医疗保险住院医疗费用从“实报实销”到“总量控制”，过去不少“为报销能看门诊却选住院”等钻漏洞的行为开始显现了弊端。

秦山的话不是虚言。记者在采访中了解到，尤其是对于学生和儿童来说，住院的起付线低、报销比例高给不少参保人养成了“有病就住院”的习惯。

一位三甲医院的医护人员也对记者表示，过去确实存在不少类似的情况，没有床位也要坚持住院，为的就是走医保报销。

在多方采访中，记者逐步摸清了总量控制背后的恶性循环：滥用医保基金导致了报销费用的激增，过重的医疗机构自付负担导致严格执行的“总量控制”，从而使有真正就医需求的参保人被挡在门外。

“谁又能想到不合理的使用医保基金最终会影响到正常的就医需求？”在采访中，一位业内人士表示。业内人士王先生认为，想要真正解决目前存在的情况，最根本的还是严格把控参保人住院关口、积极推进分级诊疗。