梅华伟

什么是基本医疗保险？

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。

它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

VS：什么是大病统筹医疗保险？

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

基本医疗保险报销范围是什么？

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。具体规定如下：

个人帐户支付下列医疗费用：

门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

报销费用规定：

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。

VS：大病医疗统筹报销范围是什么？

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：

未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法：

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。

在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

每次去医院通常都是拿一大堆单子，到处交费，云里雾里，弄完也不知道是交的什么，只知道最后拿了一堆药回去了。虽说我跟他们的状况差不多吧，但天生对钱敏感，交的是什么钱还是知道的

看病的单据都拿去报销了，只好在网上找一张单据，给大家讲讲。这是一张医保实时结算的单子，里面包含了在医院的自费部分和医保报销部分。

这张单据上个人现金支付金额为166.36元，医疗保险基金支付金额为0元。单子上还有两个小红圈，自付一和自付二，自付二下面还有行自费。很多朋友就纳闷了，不都是我自己付的吗，为什么还有自付一、自付二和自费？

因为每个地方的医保报销都有起付线，比如北京门诊的年起付线是1800元，住院年起付线是1300元，如果看病的金额没达到这个金额，医保是不报销的。

“自付一”指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额。

甲类药品可以全额报销，计入自付一。当你超过你们当地的医保起付线之后，就可以享受医保报销了，能报销的金额都计入自付一。

“自付二”指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料和人工器官等需要个人先行负担的部分。

乙类药品按比例纳入医保报销，可报销部分计入自付一，不可报销部分计入自付二。

自费是指不在医保范围内的检查或是药品。丙类药品不可报销，计入自费。

拿上面那张单据来讲，单子上没有诊疗费，只有药品费，其中阿莫西林克拉维酸就属于甲类药品，可以按医保报销比例来报销；下面连花清瘟颗粒和复方甲氧那明胶囊就属于乙类药品，只能按90%的比例来报销，剩下10%的费用也就是10.36元需要自己承担，能报销的90%就自动计入到了自付一，不能报销的10%计入自付二。上表中没有不在医保范围内的收费项目。

换句话说就是全部在医保范围内的是自付一；医保能报销一部分，剩下需要自费的部分是自付二；不在医保范围内的是自费。