四会市基本医疗保险住院待遇问答

1、享受基本医疗保险待遇的缴费条件？

   基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保。职工医保，在职人员享受医保待遇从缴费次月1日起开始享受，符合医保缴费年限规定的退休职工无需缴费。城乡居民医保，每年10-12月是下一年度享受城乡居民待遇的缴费期。

2、基本医疗保险支付范围？

   参保人须到市内定点医疗机构和市外定点医疗机构就医，其发生符合规定的医疗费用才能纳入医保基金支付范围。参保人到非医保定点医疗机构就医，其发生的医疗费用，医保基金不予报销。同时，参保人发生医疗费用需符合医保基金支付范围，即符合国家和省、市规定的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施等规定目录范围。

3、住院起付标准是多少？

   职工医保，市内医院：一级医院400元/次，二级医院800元/次，三级医院1200元/次，市外医院为市内同级医院起付标准的120%。城乡居民医保：一级医院200元/次，二级医院500元/次，三级医院800元/次，市外医院为市内同级医院起付标准的150%

4、市内住院报销比例是多少？

    职工医保，一级医院，在职91%，退休93%；二级医院，在职85%，退休90%；三级医院，在职80%，退休85%；治疗恶性肿瘤、尿毒症再提高5%。城乡居民医保，一级医院90%，二级医院75%，三级医院60%；治疗尿毒症及中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%）的报销比例再高5%。

5、市外就医报销比例是多少？

   参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的，职工医保报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点，城乡居民医保降低5个百分点。参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构（异地自主选择就医），职工医保报销比例比市内同级定点医疗机构降低25个百分点，城乡居民再降低10个百分点。

6、医保基金不予支付的情形有哪些？

  （一）应当从工伤保险基金支付的，；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外（含港澳台）就医的；（五）其他法律法规规定的医保基金不予支付的情形。

7、参保人医疗费用如何结算？

   参保人到市内定点医疗机构和市外能联网结算的定点医疗机构就医时，按规定提供居民身份证、社会保障卡、转诊备案等资料，符合保险范围的医保费用，已实现联网直接结算，医保报销部分无需参保人垫付。对参保人在未能联网结算的定点医疗机构就医，参保人先垫付医保报销部分，再向参保地社会保险经办机构申请报销。

8、市外转诊至少需符合哪些条件？

   （一）急危重症换患者急需转诊才能抢救者；（二）经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症；（三）原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病；（四）因病情需要，须做某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

9、报销期限要求？

   参保人转诊发生的医疗费用，如未联网结算的应在门诊就诊或出院之日起2年内向参保属地社会保险经办机构申报，逾期不受理，但存在不可抗力等特殊情形的除外。

10、务必结清本地医保医疗费用？

   参保人在同一诊疗时间内在多所医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。因此，除外就医前请务必结算并付清已发生但未结算的当地住院医疗费用，否则将影响后续医疗费用报销。

11、市外指定转诊定点医疗机构有哪些？

广州23家：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省妇幼保健院、广州市惠爱医院、中国人民解放据第四五八医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学第三附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、暨南大学附属第一医院（华侨医院）、中国人民武装警察部队广东省总队医院、广东省三九脑科医院、广东省中医院、广州医科大学附属第一医院、广东药学院附属第一医院、广州医科大学附属第二医院、广州医科大学附属第三医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、广州军区广州总医院。

佛山市（8家）：佛山市第一人民医院、佛山市第二人民医院、佛山市妇幼保健院、佛山市中医院、佛山市第五人民医院、佛山市禅城区中心医院、佛山市高明区人民医院、佛山市三水区人民医院。

广西梧州市（4家）：梧州市工人医院、广西壮族自治区桂东人民医院、梧州市人民医院、梧州市红十字会医院。