医保智能审核系统海口“上岗” 1分钟完成费用单据审核

来源:海南网络广播电视台作者:日期:2016-09-05


  9月1日,海南医保智能审核系统在海口上线运行。“上岗”半天,智能审核系统按预置规则审核单据145887张,收费明细单据16542030条,把脉每一笔医保费用。

  医保智能监管平台通过医保智能审核系统,依托三大知识库(临床知识库、医保知识库、医药标准知识库)全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。市社保局医疗保险科负责人表示,平台自动审核参保人看病就医单据,对医保基金支付的每笔费用、每单明细费用均进行审核和监管,确保在符合医保报销规定的前提下支付,减少违规和骗取医保费用的行为;设定多种审核规则,包括临床知识库的运用,发现不合理和过度的医疗行为,减少不合理的医疗费用,提高医保基金的使用效率。

  下一步,市社保局将继续以信息化为抓手,使用智能审核及延伸功能建设,重构医疗费用审核监管模式,控制医疗费用不合理上涨,规范医疗行为。据介绍,同样审核一份医疗费用单据,人工审核平均需要20分钟左右,而智能审核系统则不到一分钟,不仅能筛出疑似过度医疗,还能初步判读出是否违反目录和收费规定、用药是否符合“临床规则”。

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