商业保险的逻辑相对比较简单，就是追求商业价值最大化，但社保的逻辑是什么？

从2016年中国医改重点任务来看，目前在医保领域有几个事儿是重点工作：稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、整合城乡居民基本医保、完善大病医保和医疗救助制度，以及改革医保支付方式。总结起来，就是提高保障能力、科学合理支出和提高管理水平。再抽象一点，就是用合理的钱帮助患者买到好的医疗服务。

现在一个比较突出的问题就是，人口老龄化、慢性病“井喷”等给医保基金造成了巨大的压力。关于这个问题的讨论，一直以来的大部分精力集中在控费上。这当然没有问题。

就在6月20日，国家卫计委发了个文件《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》。“尽快”两个字格外醒目，因为国家的目标是力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。这意味着现在的费用增长幅度还在10%以上，而你知道，现在我们国家的GDP增速是多么？

从医保的角度，控费的主要措施是推动支付方式的改革，比如总额预付、DRGs等方式。相比于按项目付费，这些新的支付方式确实有一些控费优势，但集中在大医院应用使得控费效果比较有限。因为大医院无法减少诊疗数量、无法减低药价、无法改变运行机制等条件下，费用增长基本是停不下来的。

从目前的趋势看，医保控费的重点正在由控制费用数量的增长变成优化支出结构。比如从医改层面，政策在鼓励降低医药费用支出，提高医疗服务的支出；或是通过报销比例的调节，将普通病、常见病的患者更多引导流向基层；又或是引入商保经办机制，来提高社保的运行效率等。能够参与社保的经办，也是商业保险机构觊觎已久的市场。

目前，政府主要是允许商业保险公司参与大病保险的经办。从分析数据显示，大病保险每年大概有150-160亿的市场规模，而参与经办的保险公司还都会些许的亏损。但从资源积累的角度讲，亏损并没有影响商业保险公司的积极性，因为大病保险背后是更大的社保市场。

在保险业内判断，未来像大病医保这种模式有可能在社保的更大范围内推行。尤其是在国家大力推行简政放权的背景下，这类服务外包甚至被看做是一种趋势。一旦这真的成为趋势，那么谁在前期大病医保的经办中积累了更多经验和资源，显然在未来的招标中会有更大的优势。

在优化支出结构的同时，医保改革也必然离不开精细化管理，这种精细化管理包括费用支出的审核，医保欺诈的监督，医保消费的重点人群、病种等。有这方面需求的不仅是社保管理部门，包括医疗机构，随着医保管理制度的严格，也需要能够精准掌控自身的费用支出。

实际上，解决医保基金压力之所以更多聚焦在控费方面，主要原因是普遍观点认为医保在筹资方面已经接近天花板。但关于这个问题，却一直存在不同声音。

比如根据人社部刚刚公布的统计数据，2015年末，全国医保基金结余超过8000亿。而同时又总是出现医保基金缺口的声音，人社部对此的官方回应是，统筹层次低、人群结构不同、经济状况不同，再加上过度医疗等因素，造成了个别地区收支不平衡的矛盾。

即便如此，从长期的角度看，医保筹资的增速总体在下降，而支出的增速却在上升。合理的医疗费用支出都是必须的。而问题的另一个侧面是，到哪里购买好的医疗服务？

 总结起来，对商业保险公司来说，健康险市场还远没有达到让人心跳加速的程度，而真正垂涎的社保市场却还处在卧薪尝胆的阶段。而从社会医保的角度，控费是否已经真的到了迫在眉睫的程度虽然一直有不同的声音，但医改政策确实在坚持推动医保支出结构的优化，及精细化管理。那么，医疗服务在哪里？

值得注意的是，国家医改政策曾提出的一个目标是“县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。关于这句话的理解角度一直是分级诊疗，就是把更多患者留在基层看病。而如果再把这个问题向前推进一步就是，这90%县域内就诊的患者也会带来他们身上的医保基金。换言之，大多数的钱会集中在基层。

但问题就在于，90%的县域内就诊率需要这部分医疗保险资金的支持，而医保资金的支持又需要县域内具备服务90%就诊率的能力。看似是相辅相成的和睦，又有点蛋鸡问题的尴尬。就在这其中，留存了新医疗势力的机会。

从政府的角度，过去几年一直在为强基层努力。但除了大幅提高了基层的硬件水平外，医疗服务能力和水平上的提升比较有限。在政府力所不及之处，就给互联网医疗、医生集团、社会办医疗机构留下了机会。

过去几年，互联网医疗之所以从迅猛崛起到陷入瓶颈，有一个不能忽略的因素就是过分依赖所谓的优质医疗资源。这导致互联网医疗长期陷入大专家、大医生的争夺当中，以为有了名医不愁患者。但事与愿违，两头不讨好。专家不买互联网的账，患者不相信互联网的故事。与此类似，民营医院也是越建越高大上，但没有口碑、没有服务能力，一切都是白搭。

相比之下，现有的基层医疗机构服务能力弱，医生收入低，而且覆盖范围有限。从新近出台的有关家庭医生制度的文件中也看到，政府也鼓励私人举办的诊所面向基层提供家庭医生服务，并在医保政策上给予同等对待。况且基层医疗未必全是基础医疗，个性化医疗、商业健康险、远程医疗、转诊服务等，都会在此基础上存在生长空间。

总结起来，我们并没有看到一条医疗与保险相结合的快捷通道，或者并没有找到新医疗与保险相结合而独立运转的基础。但可以明确的是，提高基层服务购买的比例将是未来的必然趋势，自然机会在哪里也是不言而喻了。

责任编辑：杨璐

声明丨本文由宏景节选自医谷网。

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