“十二五”期间，大理州城镇基本医疗保险工作紧紧围绕深化医药卫生体制改革的总体要求，通过完善医保政策制度，提高筹资水平，加强基金管理，健全体制机制，深化付费制度改革，创新两定机构监管，提升经办服务能力等一系列有效措施，各项工作有序推进，各项任务圆满完成，医疗保险工作成效显著。

──医保参保覆盖面不断扩大，全民医保得以巩固和完善。基本建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主体，城镇职工补充医疗保险、城镇居民大病补充医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等为补充的多层次城镇医疗保障体系，参保范围和对象逐步拓展到了各类城镇用人单位以及城镇个体经济从业人员、城镇个体工商户、灵活就业人员、城镇居民和中小学生等所有城镇人员，参保人数持续增长，参保覆盖面不断扩大，各类人员应保尽保，医疗保险制度的普惠性不断增强，全民医保得以巩固和完善。2015年末，全州城镇基本医疗保险参保人数达43.81万人，与“十一五”末相比增加了2万人。

──医保政策不断调整完善，医疗保险制度得以健全完善。2011年1月1日起，全州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，全州统一政策，基金统收统支，顺利实现了城镇职工基本医疗保险从“县市级统筹”向“州级统筹”的平稳过渡。通过几年运行和不断完善，2015年修订完善了《大理州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》，于2016年1月1日实施，对城镇职工基本医疗保险住院起付标准、个人自付比例、高额耗材先自付比例及慢性病、特殊病范围和待遇等相关政策进行了调整和完善，按医院等级设定起付标准和个人自付比例，不断健全完善州级统筹体制机制，落实医药卫生体制改革要求，促进分级诊疗实施和医疗卫生资源的合理利用。

──医保筹资水平有所提高，医保基金收支管理稳健运行。一是提高了城镇职工基本医疗保险单位缴费费率。从2014年4月1日起，将城镇职工基本医疗保险单位缴费费率从8%调整提高到9%。并将各县市每年预留的周转资金从6个月调整为每年预留4个月，增强了州级资金调控能力和全州共同抵御疾病风险的能力。二是城镇居民基本医疗保险筹资标准逐年提高。统一了城镇居民基本医疗保险12县市州级、县市补助标准，统一了成年人和学生儿童州、县市财政补助标准，提高了城镇居民基本医疗保险筹资标准。2015年，中央、省、州、县四级财政对城镇居民基本医疗保险补助标准达到每人每年380元，个人缴费标准120元。基金收入逐年增加，支出得到合理控制，基金积累向着合理化方向发展，抗风险能力不断增强。“十二五”期间，全州城镇职工基本医疗保险统筹基金收入年平均增长率24%，支出年平均增长率15%，累计节余可支付7.2个月。全州城镇居民基本医疗保险基金收入年平均增长率15.6%，支出年平均增长率17.5%，累计节余可支付3.8个月。2014起，医保基金基本实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标。

──医保基金管理不断加强，医保基金运行安全。一是完善医疗保险基金预算管理，提高预算编制的科学性。二是出台了《大理州城镇基本医疗保险基金管理责任分担机制暂行办法》，建立了基金管理县市责任分担机制，强化收支管理，落实县市责任。三是进一步落实好社会保险费申报缴纳管理规定，扎实开展年度城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作，全面开展缴费基数申报现场稽核工作，稽核面达100%，加大欠费清缴力度，确保医疗保险缴费基数如实申报，医疗保险费应缴尽缴，应收尽收。四是强化基金征缴部门之间的协调配合工作，按时向地方税务机关报送应征清册，加强与财政、税务、银行的沟通协调，确保医疗保险基金按时足额征缴。五是认真贯彻执行《云南省社会保险经办机构基金支付流程及财务结算规定（暂行）》等四项规定，不断强化监督检查，确保贯彻执行到位。严格按照《大理州财政局大理州人力资源和社会保障局关于进一步完善社保基金审批等事项的通知》要求，切实做好医疗保险基金用款审批、对账、会计凭证资料附件设置等相关工作，确保基金安全。

──医保待遇保障水平显著提高，基本保障功能充分发挥。“十二五”期间，医疗保险待遇结构不断调整完善，更加趋于合理。提高职工和居民基本医疗保险最高支付限额和报销比例，降低乙类药品先自付比例，待遇提高重点向重特病患者、向困难群众、向老年群体倾斜，推行了20种重大疾病保障，对70岁以上老年人实施优惠待遇，扩大了特殊病慢性病病种范围、提高特殊病慢性病门诊医疗待遇，开展了居民基保门诊统筹，全面实施好职工和城镇居民大病保险，医疗保险待遇水平显著提高。2015年末，城镇职工、城镇居民医疗保险最高支付限额分别提高到城镇职工工资水平或居民可支配收入的6倍以上，分别达到22万元和9万元，住院费用政策范围内平均报销比例分别达到83.4%和74.5%，广大参保人员的基本医疗需求得到了切实保障，对缓解人民群众“因病致贫、因病返贫”和“看病贵、看病难”的问题起到积极的作用。

──医保支付方式改革深入推进，医改基础作用显著增强。制定出台了《大理白族自治州城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》，从2014年起对州内二级以上公立医院实行“总额控制结算”，2家精神病医院实行“日均定额结算”，乡镇卫生院及各县市妇幼保健院实行“据实结算”，其余的公立一级定点医疗机构及民营定点医疗机构实行“审核后付制结算”。在以收定支，收支平衡，略有结余的原则下，科学测算，多方协商，下达各项年度支出指标，并督促医院严格执行。2015年推行了按病种付费结算方式，支气管扩张症等30个病种实行单病种限额付费结算管理，2016年对部分病种结算标准作适当调整，并新增10个病种结算项目及结算标准。建立“节余奖励、超支补助”的考核机制，在总结2014年以经验的基础上，2015年起对总额控制定点医疗机构取消了次均、日均、平均住院天数的指标考核，采取更加灵活有效的考核措施，促进定点医疗机构建立公平竞争、自我管理、自我约束的良性机制，从而提高控费意识和服务质量，基金支出过快增长的势头得到有效控制，过度诊疗情况逐步减少，基金的使用效率逐步提高。医保支付对医疗资源配置和利益调节初步发挥作用，大力推动了医药卫生体制改革。

──两定机构监管切实加强，监管方式不断创新。2015年末，全州共有定点医疗机构243家，比2011年（215家）增加28家，增长13%；定点零售药店509家，比2011年（300个）增加209家，增长69.7%。一是严格执行《云南省基本医疗保险药品目录》、《云南省基本医疗保险诊疗项目》和《云南省基本医疗保险服务设施标准》三个目录。二是强化服务协议管理。不断对服务协议内容进行修改、完善、充实，认真测算协议中的相关数据指标，并将各项控制指标细化到服务协议之中，将监管中的一些重点内容在协议中进行了明确，使协议的可操作性更强。并完善两定机构服务考核办法，加强了日常考核。三是进一步加大医疗保险审核、稽核、电话随访、入户调查以及实地审核监督力度，把对定点医疗机构的实地审核、稽核成为日常化、规范化、制度化工作，强化日常监管。加大对两定机构违规行为的监督、查处力度，不断规范两定机构的医疗服务行为，提高服务质量。四是制定了《大理州城镇职工基本医疗保险管理中心聘请医疗保险社会监督员实施办法》，面向社会聘请医疗保险社会监督员，对城镇医疗保险经办管理服务工作开展社会监督。五是加大两定机构专项检查力度，扎实开展定点零售药店专项集中整治工作和定点医疗机构基金支付专项检查工作，确保基金支出安全。六是积极推进医疗保险智能审核系统建设，通过信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务监控能力，提高医疗服务监管工作质量和水平，促进事后监管向事前、事中监管转变。

──医保经办体系更加完善，经办管理服务水平显明提升。一是加大医疗保险信息系统建设投入力度，建成了大理州城镇基本医疗保险一体化信息管理系统，实现了社会保障卡“一卡通”和业务经办计算机信息化管理，提升了全州医疗保险经办管理服务水平。二是实施了全省异地持卡就医购药联网结算工作，实现了大理州与省本级及16州市间异地持卡就医购药联网即时结算，有效解决了异地就医垫付报销难、执行政策难、就医监管难、核实查处难的问题，受益人群逐年增加，越来越多的人群享受到了异地就医联网结算带来的便利。三是加大医疗保险业务培训力度，努力提高医疗保险经办队伍的政治思想素质和服务能力。四是加强内控制制度建设，制定了《大理州城镇职工基本医疗保险管理中心内部控制制度实施办法》，进一步规范经办业务工作，优化经办操作流程，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控制度的有效运行，切实提高经办管理水平。五是推进医保信息公开，利用网络、报刊、手机APP、宣传册、自助查询一体机等多种方式宣传医保政策，查询医疗消费信息、个人权益记录。六是深入开展党的群众路线教育实践活动、“三严三实”和“忠诚干净担当”专题教育、“两学一做”学习教育和人社系统窗口单位改进作风专项行动，坚持问题导向，切实转变工作作风，不断提升医疗保险经办管理服务水平和服务质量，打通服务群众“最后一公里”的通道，提供更加高效、便捷、优质的服务。

“十二五”时期，全州医疗保险工作取得了显著的成绩，促进了国民健康水平提高和医药卫生事业发展，为进一步深化医药卫生体制改革奠定了坚实基础，得到社会各界的充分认可和人民群众的高度赞誉。2013年，大理州医保中心被人社部评为全国人力资源社会保障系统2011——2013年度优质服务窗口单位，2012年至2015年连续四年被省医保中心评为全省医疗保险经办管理服务工作先进单位。 

                   大理州城镇基本医疗保险管理中心

                          2016年8月23日