一、哪些人可以参加城乡居民医疗保险？

答：本县不属于职工医疗保险制度覆盖范围的下列人员都可以参保：

1、户籍属我县的居民，以家庭（包括外出人员、学习人员）为单位参保；

2、外来务工人员在县内务工满一年的，可持务工单位证明、劳动合同和本人身份证参保。

（注：不得重复参加城乡居民医疗保险,也不得同时参加城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，重复参保人员参保费用不退，同时不能重复享受待遇）

二、城乡居民医疗保险集中缴费阶段是什么时间？

答：参保人员必须在每年10月1日至12月31日集中缴纳下一年度的基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险费不退费，不转移。

三、已参加城乡居民医疗保险的人员参加城镇职工医疗保险后还能享受城乡居民医疗保险待遇吗？

答：不能。在一个年度内，已经参加了城乡居民医疗保险的人员如果中途改为参加职工医疗保险，在参加城镇职工医疗保险期间只能享受职工医疗保险待遇，不能再享受城乡居民医疗保险待遇（虽然缴纳了一年的费用）。

四、哪些人员可以中途参加城乡居民医疗保险？

答：1、因婚嫁迁入、新生儿等新入籍人员和退伍、刑满释放等回原籍人员；

2、在本年度未间断参加我县城镇职工医疗保险的本县籍参保人员，因故与用人单位解除（终止）劳动关系，在停止城镇职工医保之日起一个月内提出申请的人员；

3、“三无”人员及一、二级残疾人。

（注：中途参保人员按全年个人筹资标准缴费。）

五、中途参保人员如何享受待遇？

答：新生儿在出生之日起28天内参保的，从出生之日起享受待遇。

当年不间断参加我县城镇职工医疗保险人员停保后一个月以内参加城乡居民基本医疗保险的，从停止城镇职工医疗保险的下月起享受城乡居民医疗保险待遇；城乡居民医保参保人员中途参加城镇职工医疗保险的，自城镇职工医保参保生效下月起，不再享受城乡居民医保待遇。

其他中途参保人员(含出生之日起28天以后参加城乡居民医疗保险的新生儿)从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

六、住院医疗费用报销起付线和报销比例是多少？

答：1、参保人员在协议（定点）医院住院，其费用报销的比例如下：

长沙市宁乡精神病医院起付线200元，报销比例80%；

2、异地就医（非协议医院）报销比例按同级协议医院报销比例标准降低20%（允许转诊的除外），其中具有转诊审核确定权限的医院为：湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院（限肿瘤类疾病）、湖南省儿童医院（限儿童疾病）、湖南省第二人民医院（限精神类疾病）。

七、我县基本医疗保险支付限额是怎么规定的？

答：基本医疗保险支付限额是指一个结算年度内参保人员发生的纳入政策支付范围的合规医疗费用的最大额度（不是指报销到参保人手中最大金额）。一个结算年度内（1月1日－12月31日），我县规定意外伤害的基本医疗保险支付限额为3.5万元，其他疾病基本医疗保险支付限额为10万元。

八、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

1、应当从工伤保险基金中支付的。2、应当由第三方负担的。3、应当由公共卫生负担的。4、在境外就医的（含港、澳、台地区）。5、不属于医保目录范围内的药品和材料费、检查费、治疗费等。

九、住院医疗费用如何结算（报销）？

参保人在协议医院住院（意外伤害除外），应出示有效居民身份证或社保卡，预缴部分医疗费用办理入院手续，出院时在医院办理结算手续，只需交纳个人自负部分，医保报销部分由医院与宁乡县城乡居民医疗保险中心结算。

参保人在非协议医院住院的，应出示有效居民身份证或社保卡，全额缴纳医疗费用办理住院手续，出院后到宁乡县城乡居民医疗保险中心结算窗口报销。办理报销所需资料：身份证或社保卡、长沙银行账户、住院发票、汇总费用清单、疾病诊断证明、出院小结、医院级别证明（医院资料均须加盖医院印章）。由他人代办且报销款转入代办人账户的还需提供代办人身份证、与患者关系证明。

十、80周岁以上参保的城乡居民在协议医院住院有哪些优惠政策？

答：80岁以上参保老人在一级、二级、三级协议医院住院的，报销比例分别提高15%、10%、5%。

十一、意外伤害的患者住院医疗费用报销的规定有哪些？

答：1、无第三方负担的意外伤害合规医疗费用，纳入基本医疗保险报销，但纳入报销的住院合规医疗费用最高不超过3.5万元。

2、结算方式。患者全额缴纳医疗费用住院。经调查核实后个人负全责且在协议医院住院的，在医院直接结算。个人负部分责任以及在非协议医院住院的，带齐相关资料到宁乡县城乡居民医疗保险中心结算窗口报销。

3、窗口报销所需资料及流程

带身份证或社保卡、长沙银行账户、已生效的人民法院判决书、赔偿调解协议书或交通事故责任认定书、住院病历复印件、住院发票、费用汇总清单、疾病诊断证明、出院小结、《宁乡县基本医疗保险意外伤害调查表》（医院资料均须加盖医院原始印章）等资料到城乡居民医疗保险中心审核，再到窗口办理报销，报销款实行转账支付。

未成年人、大学生发生意外伤害（交通事故除外），在县级以上协议医院门诊治疗，政策范围内报销50%，所发生的医疗费用计入年度最高支付限额。

意外伤害参保人按上述政策享受城乡居民基本医疗保险待遇后，还符合享受城乡居民大病保险政策的，按规定享受待遇。从2016年1月1日至新政策实施之日的意外伤害参保人已按原政策享受待遇的，不再重新核算城乡居民基本医疗保险待遇，但经调查认定不属于《社会保险法》第三十条规定不纳入报销范围的四种医疗费用的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇。

十二、什么叫城乡居民大病保险？

答：城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额住院医疗费用给予进一步保障的一项新政策。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入，具体业务按长沙市统一安排委托商业保险机构承办。城乡居民大病保险实施后，原相同性质的二、三次补助政策随之取消。

城乡居民大病保险标准：一个自然年度内，我县城乡居民参保人员在报销基本医疗保险后，个人负担的合规医疗费用累计超过2万元（起付线）的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

十三、急诊抢救医疗费用报销有什么规定？

答：1、急诊抢救医疗费用报销支付范围

①参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用。

②经连续急诊抢救无效死亡的参保人员的医疗费用。

2、急诊抢救医疗费用支付方式

①同一协议医院的急诊抢救费用在该协议医院直接纳入本次住院结算，不再另行办理其他手续。

②经连续急诊抢救无效死亡的参保人员的医疗费用和非同一协议医院的急诊抢救费用，带相关资料到宁乡县城乡居民医疗保险中心结算窗口办理报销。

③急诊抢救费用报销的资料

身份证或社保卡、长沙银行账户、医疗费用原始票据、医疗费用清单、急诊抢救留观病历（医院资料均须加盖医院印章），参保人死亡的须提供死亡证明或销户证明、继承人关系证明及继承人委托代办书。

④报销比例：除医保政策规定的自付费用外，急诊抢救医疗费用医保统筹支付50%，个人自付50%，不设起付线。

十四、城乡居民医保参保人员可以享受生育补助吗？

答：对符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准1000元（含农村孕产妇住院分娩专项补助部分）；生育医疗费用不足1000元的，按实际发生费用全额补助。

十五、城乡居民参保人员生育费用怎么报销？

答：在协议医疗机构住院生育的参保人员，怀孕20周至分娩前，携生育服务证、身份证到本人选定的生育协议医院进行备案登记，补助费用在协议医院直接结算。

在非协议医疗机构住院分娩，应全额支付住院生育费用，出院后携相关资料至城乡居民医疗保险中心窗口办理报销，报销款实行转帐支付。

异地生育报账所需资料：

住院发票（收据）、产前门诊检查费用发票（收据）、费用汇总清单、疾病诊断证明、出院小结（以上资料必须是原件，加盖医院印章）及生育服务证、出生医学证明、身份证或社保卡、住院人长沙银行账户。

十六、哪些属于重大疾病救治范围？

答：0－14岁儿童先心病、0-14岁儿童白血病，须符合规定救治病种要求，具备治疗指征;妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌，限原发性）、耐多药性结核病、重性精神病（包括初发和再发）、终末期肾病血液透析和腹膜透析、0-6岁聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗的住院手术治疗费用及人工耳蜗材料费用。

十七、重大疾病救治的协议医院有哪些？

答：儿童先心病：湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、解放军163医院。

白血病：湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院。

聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗：湘雅医院、湘雅二医院。

重性精神病：长沙市精神病医院、湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）。

其他重大疾病救治病种：凡具备救治条件并已与我县城乡居民医保中心联网结算的协议医疗机构。

十八、重大疾病救治对象怎样报销？

答：由协议医院医保科负责审批，参保人员住院费用出院时在医院即时结算。

十九、参保人同时参加了商业保险的如何报销住院费用？

答：参保人同时参加商业保险的，必须先在协议医院或者城乡居民医疗保险中心办理报销手续，然后凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部分的发票（或全额发票的复印件）到商业保险机构办理商业保险赔付。

二十、没有原始住院发票能报销吗？

答：不能。从2016年7月23日起，参保人原始住院发票（收据）遗失或已事先在其他部门报销的，城乡居民医疗保险经办机构对其发生费用不予报销。  

二十一、城乡居民医保参保人员如何申请特殊门诊病种？

答：参保人员每月1-10日持本人身份证或社保卡、一寸免冠照片两张、需申报病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供资料的医院病案室盖章确认），近期相关的检查化验报告单提交到我县人民医院或中医院医保科进行初审，每人限申报一个病种，初审合格的统一报送县城乡居民医疗保险中心复审，再由专家委员会评审。审批合格的，从批准之日的当月起开始享受特殊门诊待遇。审批不合格的，专家委员会注明未批准原因，通知参保人员到初审鉴定医院领回病史资料。

二十二、城乡居民医保参保人员如何享受特殊门诊待遇？

答：凭特殊门诊手册和身份证到特门协议服务机构（包括协议医院和特门协议药店）按月购药或治疗，支付个人自负部分。当月费用当月结算，不能累计至下一个月。特殊门诊病人可自主选择特门协议服务机构。

享受特殊门诊待遇的对象住院治疗时，特殊门诊待遇自行中止，出院结算16天后系统自动恢复其特殊门诊待遇。特殊病种门诊待遇的使用范围，仅限该病种及并发症的治疗和购药，其它费用（包含合并症产生的费用）基金不予支付。特殊门诊限额费用纳入年度最高支付限额。

特殊门诊有效期：恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗、慢性活动性肝炎、肺结核的特殊病种门诊的有效期为两年，其它特殊病种门诊的有效期为四年。到期后如需继续享受特殊病种门诊待遇，应按原规定程序重新办理（80周岁以上人员除外）。

宁乡县城乡居民基本医疗保险特殊病种及支付标准一览表

二十三、参保人员如何选定门诊统筹协议医疗机构？

答：１、城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行协议管理。参保居民在办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在地乡镇卫生院（不具备协议管理资格的除外）为其普通门诊统筹协议医疗机构。

２、参保居民需要变更门诊统筹协议医疗机构的，可在每年的1月1日至3月31日期间，携带本人身份证或社保卡到拟选择门诊协议医疗机构办理变更手续。参保居民普通门诊协议医疗机构一年一定，办理变更手续成功后，一个医疗保险结算年度内不得再次变更。

（注：取消每人每年10元的普通门诊补助政策，个人账户有余额的，将一次性划拨到参保人户主社保卡账户，具体划拨时间另行通知）

二十四、城乡居民医疗保险普通门诊统筹支付范围是怎么规定的？

答：参保居民在普通门诊统筹协议医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；

（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）；属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付；

（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自费的中医诊疗项目。

下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

（一）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

（二）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（三）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）应当由第三人负担的；

（六）应当由公共卫生负担的。

二十五、普通门诊统筹医疗费用最高支付限额和报销比例是多少？

答：居民在选定的乡镇卫生院发生的符合规定的普通门诊医疗费用，一个年度内最高支付限额为600元，最高支付限额内的门诊费用统筹基金支付50%，个人自负50%，超出最高支付限额的部分由参保居民个人负担。

城乡居民医疗保险协议（定点）医疗机构