辽河油田医疗保险形势任务教育宣讲

一、开展形势任务教育的目的和意义

2016年，面对国内经济发展的新常态，油田发展的新形势，企业发展的新挑战，石油行业处于寒冬时期，低油价给辽河油田生产经营带来严重冲击，效益压力也传导到社会保险系统，油田职工医疗保险健康发展面临巨大压力。为了解决好“面对新形势新问题，油田社保怎么办”这一问题，社会保险管理中心决定从3月1日至12月31日在油田社会保险系统和参保企业、人员中深入开展学习社会保险法规和社会保险形势任务教育活动，紧紧围绕油田医保面临的复杂形势，进一步做好医疗保险改革各项工作，推进油田社会保险健康、有序、良性发展。

（一）通过开展学习和教育活动，引导社保系统广大干部员工，充分认识企业发展和稳定所面临的诸多困难，针对新形势、新情况、新问题、新任务，增强大局意识、法律意识、责任意识，更加严格地按法规和制度要求尽职尽责经办业务，更好地树立全心全意为参保职工服务的思想。

（二）通过开展学习和教育活动，深入到单位、队站、厂区、矿区，把医保法规、政策送进“千家万户”，不仅在职工中宣讲，还要在退休、续保群体中宣讲，使全油区各参保单位更加重视社会保险工作，并依法履行职责，进一步强化法制意识，增强遵纪守法的自觉性；促使广大参保人员充分了解和掌握社会保险的基本知识，准确把握社会保险法的重要意义，正确理解社会保险权利和义务，自觉地按政策制度办事，依法维护自身权益。

（三）通过开展学习和教育活动，使广大干部员工进一步认清油田医疗保险面临的新形势，让广大参保人员理解到走出困境、实现油田医保良性发展唯有改革和加强管理才是出路，同时也要深刻地认识到改革和管理只是过去政策的延续和加强，并未降低参保人员的待遇，只有深化改革、加强管理才能更好地维护企业和职工利益。

（四）通过学习教育活动，进一步增强企业和职工对油田社会保险工作的支持和理解，形成人人关心社保、理解社保、支持社保的良好氛围，全面推动辽河油田社会保险事业健康发展，为油田改革发展、为矿区和谐稳定做出积极贡献。

　　二、油田医疗保险所面临的形势

辽河油田医疗保险自实行“三条”保障线机制以来，医疗消费节节攀升，近年来都以13%左右的速度递增。由于在职职工薪酬的下降导致医疗保险统筹基金收入减少、参保人员老龄化加快、退休人员大幅度增加、医疗需求旺盛小病大养、报销比例偏高等诸多原因，将造成2016年医疗统筹基金大幅度亏损，医保形势十分严峻，医保基金压力巨大，给社会保险顺利运行带来较大风险。

造成医疗保险基金入不敷出的主要原因有以下四个方面：

一是企业经营困难，减少人工成本带来社会保险费收入的下降。油田企业经营现状，将直接影响着油田社会保险事业的稳定发展，2015年油田医保基金首次出现亏损，亏损额为8910万元。2016年由于企业进一步减少人工成本，预计油区参保单位社会保险缴费基数将比去年下降10个亿，致使社会保险基金减少收入3.1亿元，其中医疗保险统筹金将减少6600万元。 按此测算,2016年医疗保险基金缺口将达到2.7-3亿元，在消化掉以往年度的累计节余后，到2017年9月份医保基金将无法正常运行。

二是参保人员结构给社保基金支付带来较大压力。医保制度面临的最大挑战是人口老龄化，统计资料显示，全国退休人员的医疗费用支出是在职人员的4倍左右，现在占参保人员25%的退休人员，整个医疗费用支出占到了65%。辽河油田共有参保人员17.2万人，退休人员为5.5万人，占参保总数的32%，医疗保险统筹基金消费占到了66.3%，人均消费水平是在职的7倍，是地方参保人员的6倍左右，远远高于地方水平，是医疗保险消费的主体。

三是石油石化行业特点给职工身体上多年来带来的侵害，致使患者中大病、慢性病患者逐年增多。目前，油田大病患者达3000人，慢性病患者2.1万人，占参保人数的14%，导致油田医疗消费旺盛。

四是不规范的医疗就医行为造成的不合理消费。从医院看，油田医疗单位去年的医疗收入中，医疗保险基金消费占医疗收入的80%，是能够完成业绩指标的主要因素。从患者看，由于油田的效益较好，在职职工和退休人员的收入相对较高，高消费的思维根深蒂固，过度医疗、大处方开药、挂床住院等现象普遍。

油田共克时艰、共渡难关给社保工作提出了更高要求。面对今年公司严峻形势，要求我们为公司开源节流、降本增效做贡献，因此，我们要从源头抓好医疗保险制度改革，严格管理，依法依规经办业务，从根本上杜绝医疗基金的“跑、冒、滴、漏”现象发生。

三、油田医疗保险将采取的改革措施

（一）大力加强油田定点协议药店管理，加大力度规范药店经营行为。

（二）积极加快推进以“一卡通”为标志的社会保险信息化建设步伐。

（三）加大定点医疗单位就医医疗行为监管，尝试手工定额报销方式，杜绝资金流失。

（四）大力加强社会保险法律法规的宣传力度；

（五）大力加强社会保险管理，完善基本医疗保险制度；

（六）积极争取政策，全力维护企业利益，全面维护职工合法权益，全方位提高社会保险整体素质，更好为企业和职工服好务。

四、医疗保险常识

（一）辽河油田医疗保险的构成情况

目前，辽河油田已建立了以基本医疗保险为主体，以高额补充医疗保险和企业补充医疗保险为补充的多层次医疗保险体系。基本医疗保险和高额补充医疗保险最高支付限额按盘锦市政策适时调整。

（二）辽河油田医疗保险缴费标准

基本医疗保险费用由企业和职工共同缴纳。用人单位按企业工资总额的6.6%缴纳；在职职工个人按本人缴费工资基数的2%缴纳；辽河油田解除劳动关系接续医疗保险人员按盘锦市上年社会平均工资的8.6%缴纳。高额团体补充医疗保险费用由单位和参保人员各承担50%。企业补充医疗保险费用由单位承担，参保人员个人不缴费。、（三）基本医疗保险个人账户

1、使用范围：基本医疗保险个人账户，由参保人员个人缴费部分和单位缴费按规定划入的部分构成，个人账户中的资金主要用于支付门诊和定点药店发生的医疗购药费用，也可用于支付住院医疗费用中应由个人自负部分。

2、建立标准：在职职工和续保人员分为45周岁以下(含45周岁)和45周岁以上两个年龄段，分别按个人缴费基数的3%和3.5%建立；退休人员(含续保退休人员)按本人基本养老金(即辽宁省核定的统筹内养老金标准)的5.2%建立。

3、结转和继承：医疗保险个人账户年度一次性建立，账户余额在年末按政策规定记息，个人账户本金和利息可以结转下年使用。参保人员因调出辽河油田、辞职、除名等原因，个人账户余额退还本人；参保人员死亡的，个人账户余额由其合法继承人继承，无法定继承人的，个人账户余额并入基本医疗保险统筹基金。

（四）基本医疗保险报销规定

1、普通门诊医疗费用：在定点医疗单位发生的普通门诊医疗费用和定点药店发生的购药费用，从医疗保险个人账户内报销，个人账户不足支付的，由本人自理。

2、住院医疗费用：住院医疗费用扣除个人起付线标准、乙类个人自付部分和自费部分，在基本医疗保险最高支付限额以内的费用由统筹基金按规定比例报销，最高报销13万元。13万元以上部分纳入高额补充医疗保险，符合基本医疗保险现行政策规定按90%比例报销，年度内最高报销60万元。

3、特定病种医疗费用：特定病种医疗费用由统筹基金支付，执行起付标准、报销限额和个人自付比例制度。同时患有两种以上特定病(慢性病)的，报销限额就高执行，不累加。

（五）基本医疗保险不予报销的医疗费用包括

　　1、打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；

　　2、用于教学、科研、临床实验的各种检查、治疗及药品的一切费用；

　　3、各种会议提供医疗服务的医药费；

　　4、因医疗事故发生的医疗费；

　　5、在境外就医的，包括(出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考核、旅游、进修、讲学等期间发生的医疗费用)；

　　6、应当从工伤保险基金中支付的费用；

　　7、应当由第三人负担的；

　　8、应当由公共卫生负担的；

　9、国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用

（六）基本医疗保险费用审核

1、医疗费用审核的政策标准和依据

医疗费用审核按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》和《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录(2012年版)》规定执行。

　　药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，西药部分和中成药部分采用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类；中药饮片部分采用排除法，规定基金不予支付费用的药品。乙类药品费用，先由参保人员自付5%。

　　《诊疗项目和医疗服务设施项目》采用准入法，并区分甲、乙、丙类，甲类项目直接按照规定报销；乙类项目需由个人先自付5%-30%后，再按照规定报销；丙类项目不予报销。

　　2、基本医疗保险不予报销的一次性医用材料包括

　　羊膜、义眼膜、羟基磷灰石眼台、义眼片、钉仓、异体动脉瓣、同种异体血管、人工辅助泵、缝合器、吻合器、切割器(除外眼科玻璃体切割头)、可吸收性螺钉、可吸收性钛钉、可吸收性钛板、生物蛋白胶、手术防粘连液、特殊缝线(眼科和血管吻合手术除外)、可吸收性止血纱布、组织器官源、移植供体；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　3、出院带药量的具体规定：病愈出院时不予带药，出院患者确需带药继续治疗的，一般病7日量，慢性病15日量，肝炎、结核病30日量。

（七）基本医疗保险住院管理

参保人员住院治疗，必须在入院2个工作日（急诊4个工作日）内由患者本人或委托人持患者身份证原件及复印件、入院通知书、医疗保险手册等证件，到所属单位社会保险部门办理住院登记手续。参保人员患大病或特殊疑难疾病到油田所属医疗单位就诊时，因油田医疗单位不能确诊或不具备相应医疗条件，按规定办理转诊审批登记手续，方可转往外地医院进行诊断或治疗。自行到外地医院就医或先就医后补转诊所发生的医疗费用社会保险管理部门不予报销。12月20日前发生并结算的住院医疗费用在当年报销，不得跨年核销。参保人员因治疗需要跨年度住院的，医疗费用以出院日期为准，12月21日以后出院的计入下年度医疗保险费用总额中报销。

（八）基本医疗保险门诊特定病种

1、门诊特定病种范围和补助限额标准：

门诊特定病种共有44种，包括：3种大病(恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植)、41种慢性病(糖尿病、脑血管疾病、高血压三期、冠心病等)。

特定病种门诊医疗费用实行起付标准和最高补助限额控制，起付标准以上、最高补助限额以内的特定病种门诊医疗费用可由医疗保险统筹基金按比例报销。

同时患有两种或两种以上门诊特定病种(不含恶性肿瘤放、化疗，尿毒症透析治疗，器官移植后抗排异治疗)的参保人员，执行年度补助限额最高的病种限额，不累加。恶性肿瘤门诊放、化疗享受待遇期为24个月，24个月后转为恶性肿瘤非放、化疗；恶性肿瘤非放、化疗治疗享受待遇期不超过36个月；血管支架术享受待遇期为18个月；肺结核享受待遇期为12个月；丙型或乙型肝炎应用干扰素治疗享受待遇期为12个月。

2、门诊特定病种鉴定标准：特定病种鉴定按照《盘锦市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种鉴定标准》有关规定执行。

 基本医疗保险门诊特定病种名称及补助限额标准

3、参保人员办理特定病种认定手续，由患者本人提出申请，提交三级以上医院住院病历(包括相关检查化验报告等)，到所属单位社会保险管理部门办理申报。保险中心统一组织鉴定，每年组织一次。

  4、对于已经三级以上医院或专科医院检查确认，且既往病史清楚、诊断资料齐全的恶性肿瘤放化疗及非放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、血管支架术、慢性丙型或乙型肝炎应用干扰素治疗、肺结核可不参加集中鉴定，按程序随时申请随时组织审批。

  5、门诊特定病种实行复检制度。经复检不符合门诊特定病种鉴定标准的不再享受门诊特定病种待遇。

  6、下列情形所发生的特定病种门诊医疗费用统筹基金不予支付

（1）没有参加辽河油田城镇职工基本医疗保险的人员。

（2）不能提供特定病种门诊病历和处方的。

（3）在非指定的定点医疗机构购买的药品。

（4）在零售药店购买的药品。

（5）不属于基本医疗保险支付范围的药品或诊疗项目。

（6）用药或诊疗与门诊病历记录不相符。

（7）检查、治疗或用药与病种不相符。

（8）住院治疗期间或欠缴基本医疗保险费期间。

（9）特定病种门诊处方量超过一个月的。

（九）企业补充医疗保险

支付范围：企业补充医疗保险主要用于基本医疗保险支付以外由个人负担的医疗费用的补助。优先保障住院医疗、特定病种门诊医疗以及基本医疗保险（含高额补充医疗保险）最高支付限额以上个人负担的医疗费用补助。

费用审核：企业补充医疗保险审核与基本医疗保险同步，政策相同，其用药范围、诊疗项目和服务设施标准按照盘锦市城镇职工基本医疗保险规定执行。

（十）相关处罚

参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他不正当手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险机构责令其改正，退回骗取的保险待遇，并视情节轻重，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，停止享受医疗保险待遇，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

五、医保形势专题访谈

4月16日----4月17日《辽河论坛》