【通知】大学生医保报销实施办法

为进一步做好大学生医疗保障工作

提高大学生基本医疗保障水平

现结合学校实际情况，制定此报销方案。

二、门诊报销相关规定

由校财务处提供医保专用银行账号，市医保中心按我校实际参保总人数，划拨专项资金至学院账户，设立学生门诊包干经费。大学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

具体报销办法如下：

（1）在校学生门诊就医实行学校校医院首诊制，即学生生病首先去学校校医院就诊。

（2）如果校医院不能诊治的疾病经由校医院医生在学生病历上记录病情及转诊情况，转入上一级指定医院就诊。

（3）本校大学生在校外就诊指定医院为公立医院。学生在门诊医药费报销时需出示校医院记录转诊情况的门诊病历。没有经学校校医院转诊的医院看病的费用，一律不予报销。

2、以下情况可暂不转诊，先行去校外就诊。

（1）上学期间突患急重病，需紧急就医的。

（2）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间突患急重病，需紧急就医的。

3、普通门诊在校医院就诊的按30%报销，一个医保待遇享受期内累计报销不超过500元；经校医院同意转院外就诊的或院外急诊的按20%报销，累计报销不超过500元；校内校外医院都有就诊的，每学年累计报销不超过1000元。

三、住院报销相关规定

1.住院、门诊大病及分娩发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市社保中心医保部与定点医院结算。

如在住院时有以下情形未刷医保卡的，可以在学校人工报销：

（1）学期初在学校医保缴费期即保费尚未缴纳至市医保中心的；

（2）在医保卡制卡期或者医保卡丢失正在补办的；

（3）假期在家或者在校外实习、见习地就诊及经校医院同意转诊的外地医院

2.住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上，最高支付限额以下的符合居民医保的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。参保缴费第1年，医保基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高不超过36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

3.因当地医疗水平所限，需要转至北京、上海等外市进行住院治疗的同学，需填写《转外地就诊申请表》或由医生在病历中说明，必须包含如下五项内容：患者的临床诊断、转外地医院就诊依据、外地医院名称、主任医师签名（章）及该院医务处（科）盖章。待送至南京市医保中心审核通过后，方可进行住院报销。

四、门诊大病报销的相关规定

1.门诊大病病种包括：恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

2.门诊大病待遇：不设起付标准，发生的医保范围内的医疗费用，市医保统筹基金按85%支付。

3.门诊大病申请手续：患有门诊大病的参保大学生，先领取并填写《门诊大病申请表》，再持表到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任医师签字，医院医保办盖章。高校凭已经医院认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告单及参保人近期一寸免冠照片，统一到市社保中心医保部备案准入。同时选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。

五、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

1.挂号费、工本费、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、体检费、婚前检查费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

2.先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

3.艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

4.因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、自杀等原因所发生的医药费。

5.参加医保学生故意犯杀害、伤害等故意犯罪或拒捕、故意自伤；

6.参加医保学生服用、吸食或注射毒品；

7.参加医保学生因整容或其他手术导致医疗事故或参加医保学生未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

8.药房开药的费用；

9.应当从工伤保险基金中支付的；

10.应当由第三人负担的；

11.应当由公共卫生负担的；

12.在境外及港澳台就医的。

六、报销流程

1. 我校参加“居民医保”学生的门诊治疗、住院报销医保窗口设在收费中心，每周一、三、五上午9：00—12：30，下午14：00—17：00为医保窗口办理报销手续时间。联系电话：86179010

2. 普通门诊在校医院就诊的按30%报销，一个医保待遇享受期内累计报销不超过500元；经校医院同意转院外就诊的或院外急诊的按20%报销，累计报销不超过500元；校内校外医院都有就诊的，累计报销不超过1000元。

3.报销时需带门诊病历、收据，外院的还需提供校医院的转院同意书，急诊的需提供急诊证明。

4. 门诊报销仅限于门诊看病的正常报销，不包括药店自行购药及保健品、美容等非药品类的报销。

5. 大学生在异地实习及寒、暑假期间，因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地医保定点医疗机构或公立医院就诊，发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后将住院发票原件、费用明细清单、出院小结、病历复印件等材料统一交至是收费中心医保窗口，由收费中心医保工作人员统一报市社保中心医保部按规定办理审核报销。费用报销后，由市社保中心医保部统一汇入学校指定银行帐户，再由学校分发给报销的学生。

编辑：吉丽颖

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