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就医管理及待遇审核业务

一、根据桂林市基本医疗保险有关规定制定医疗保险就医管理办法，规范门诊、住院、转诊转院、家庭病床、特检特治、异地就医等经办流程及结算程序。

二、用人单位及职工按规定参加基本医疗保险后，参加人员凭医疗保险证或卡，作为参保人员就医的凭证。参保人员在定点医疗机构就医或到定点零售药店配、购药时，必须出示医疗保险证或卡。

三、参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医疗保险支付范围的费用，凭医疗保险卡记账刷卡按规定结算。参保人员由于特殊原因无法采用记账方式结算，个人先垫付了医疗费用并申请报销的，社保经办机构医疗保险待遇管理部门应按规定予以办理审核报销手续。

四、社保经办机构医疗保险待遇管理部门负责对定点医疗机构普通门（急）诊、门诊慢性（大）病、住院及异地就医的医疗保险医疗费的审核工作。审核包括以下内容：

（一）对定点医疗机构上传的普通门（急）诊、门诊慢性（大）病、住院医疗及费用信息进行网上筛查、抽查，验证患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单；

（二）对普通门（急）诊、门诊慢性（大）病医疗及费用信息异常的，抽取药房门诊处方存根，核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合基本医疗保险药品、诊疗项目目录，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品，疾病诊断与用药是否相符；门诊检验项目核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费身份符合物价政策；

（三）对住院医疗及费用信息异常的名单调取病历，审核医嘱单与费用清单是否一致，审核药品、检查、治疗项目甲乙类划分是否准确，审核自费药品及项目、特殊检查是否有病人签字；审核各项收费是否符合收费标准，有无分解项目收费，套用收费项目等乱收费行为；

（四）有无过度用药、过度检查，有无低标准住院，有无分解住院、二次返院等情况；

（五）社区卫生服务机构与惠民医院参保居民应享受医保政策是否落实到位；

（六）其他违反医疗保险规定的现象。

五、社保经办机构医疗保险待遇管理部门负责对定点零售药店医疗保险配、购药品的审核工作。审核包括以下内容：

（一）对定点零售药店上传药品及费用信息进行网上筛查，验证患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单。

（二）对上传药品及费用信息异常的，抽取药店取药记录，核对存根姓名与申报姓名、日期、取药内容是否相同，核对取药金额与申报金额是否一致，是否符合基本医疗保险药品目录，药量是否符合规定，有无串换药品，是否执行国家药品价格政策。

六、社保经办机构医疗保险待遇管理部门负责受理定点医疗机构或定点零售药店按月或季度申报的医疗费用，医疗审核环节负责对申报费用情况进行审核。对不符合规定的申报费用，生成《基本医疗保险违规信息审核扣款明细表》，视具体情况可向定点机构反馈意见，定点机构必须在十个工作日内做出反馈。根据审核情况，医疗审核环节负责生成《xxxx年xx月基本医疗保险待遇支付汇总表》，职工、居民、统筹基金支付分汇总、门急诊、住院、零星报销等表）。

七、参保人员因异地安置等原因到异地就医的需办理异地就医审批手续，填报《城镇基本医疗保险异地就医审批登记表》。具体规范操作按《桂林市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》市社保发（2015）19号文件执行。

八、社保经办机构医疗保险待遇管理部门受理异地就医费用报销申请后，应在20个工作日内完成对费用报销的初审、复核、结算、审批手续，并及时通知财务管理部门，由财务管理部门按规定办理医疗保险费用支付手续。

九、进行业务资料的收集、立卷、归档工作。

门诊慢性（大）病资格与待遇审核业务

一、按规定由社保经办机构医疗保险待遇管理部门直接受理或由定点医疗机构、参保单位、社区或学校代为受理参保人员门诊慢性（大）病申请，并核对以下资料是否齐全：

（一）《城镇基本医疗保险门诊慢性（大）病申报审批表》；

（二）申请人住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历（原件、复印件）；

（三）申请人的检验、检查报告单（原件、复印件）；

（四）经办机构规定的其他材料。

二、社保经办机构医疗保险待遇管理部门每月底组织一次专家（小组）对以下内容进行审核：

（一）申请人资料是否完整、真实、一致；

（二）申请病种和病情是否符合门诊慢性（大）病规定；

（三）社保经办机构规定的其他审核内容。

二、对资料齐全且达到规定程度的门诊慢性（大）病人，录入门诊慢性（大）病信息资料，建立门诊慢性（大）病档案库，于第二月初发给门诊慢性（大）就诊证或卡。对不符合规定的告知申请人。

三、特殊情况，如诊断明确，材料齐全的肾功能衰竭（血透）恶性肿瘤、器官移植术后排斥治疗、血管内支架植入术，可先办理慢性病就诊证或卡。

医疗保险待遇支付业务

一、社保经办机构对定点医疗机构基本医疗保险医疗费用实行付费总额控制和复合结算管理办法，定点医疗机构年度病种结算定额指标实行两年一定，年终清算与责任分担，加强基本医疗保险医疗费用的预、决算管理，合理控制医疗费用增长，确保基本医疗保险基金收支平衡，保障参保人员基本医疗需求。市外转院、异地就医结算，按项目付费方式进行结算。

二、社保经办机构医疗保险待遇管理部门接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核、结算。核准后待遇支付环节根据《xxxx年xx月基本医疗保险待遇支付汇总表》传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

三、社保经办机构要根据有关规定确定与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

四、门诊费用结算要明确个人账户支付的范围和门诊费用结算办法。

五、医疗保险待遇支付环节根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行费用结算，及时办理转付款手续，送财务管理部门审核和按程序审批后，转付结算款。

六、根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险基金支付的款项。

七、社保经办机构医疗保险待遇管理部门按照有关政策规定，及时对参保人员所应享受的医疗保险待遇进行调整。

信捷热线：7510110

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