作者：天津市医学科学技术信息研究所 刘春雨开展医疗保险标准化建设对实现医保基金的有效利用、提高医保经办机构的管理效率、有效监督医疗机构服务行为具有重要的意义。分类和编码是信息记录的基础工具，也是标准化建设的基础，越来越多的信息提取依赖于数据库，而分类和编码是构成数据库的重要一环。当这些信息被输入终端后，可广泛用于资源配置、成本核算、质量管理等多个方面。
本研究旨在梳理我国医保诊疗项目编码现状及天津市医保诊疗项目实际情况，结合国内外医疗服务项目相关编码经验，对天津市医保诊疗项目分类及编码工作提出研究设想。实现天津医保信息的数字化与标准化，有效服务于医疗保险经办部门的统计分析和质量管理工作，也为医疗保险管理的循证决策提供支撑。
基本医疗保险诊疗项目编码现状分析1国家及部分省市基本情况
1999年，劳动和社会保障部等五部门联合印发《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，规定了予以支付和不予支付的项目类别，但未明确具体的项目内容和项目编码。
部分省（市）依据物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，确定本省市的基本医疗保险目录范围，制定具体的基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录及项目的自付比例、限报条件。其中，重庆市诊疗目录中有诊疗项目编号，但没有明确分类；贵州省基本医疗保险诊疗目录(讨论版)按照简单的财务分类将诊疗项目进行编码；江西省基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录（2011版）按照财务分类顺序将诊疗项目进行排序，并定义了项目的20位编码；江苏、青海、辽宁[6]等省份将诊疗项目进行了分类，并按照分类类别进行编码，三个省的章节分类都是参考国家2001版医疗服务价格项目规范的分类，将所有项目分为四个章节。其中江苏省由于正在实行医保按病种付费改革，所以在章节分类中添加了单病种章节。
从江苏、青海、辽宁三个省的医疗服务项目编码情况看，均以2001版和2007版《全国医疗服务价格项目规范》为主要依据，诊疗服务项目的编排顺序分为“综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类”四大类，并在此基础上结合本地区特点对部分诊疗项目进行拆分和增加，以适应实际服务项目的需要。2天津市基本情况
2013年天津市人力资源和社会保障局印发的《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准（试行）》，公布了天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录，目录中的项目仍然沿用1999年《天津市各级医疗机构收费标准》中的医疗服务项目。通过梳理发现，项目分类繁杂，缺少规则，4605个项目共划分17个章节，88个细分类，分类主要是按照临床科室功能来划分，诊断和治疗项目混杂在一起。此外，目录中的项目没有项目编码，只有1-4605的顺序号， 不方便项目的查找和比较，随着医疗技术的不断发展，也不适应项目的新增、应用和发展以及与医院管理信息系统的衔接。由于长时间没有进行项目的更新和调整，天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目已不能满足当前临床操作、信息化管理、统计分析和辅助决策的要求。
国际上医学分类编码经验国际上常见的医学分类包括疾病分类、操作分类、伤残分类以及药品和医疗耗材分类等。不同的分类对应着不同的编码体系，疾病分类对应的是ICD-9、ICD-10等；操作分类对应的是ICD-9-CM-3、CCI等。目前世界卫生组织正在开发国际卫生干预分类（ICHI）。
ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法。所谓操作，广义上是指对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。ICD-9-CM-3分类结构是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。以手术部分为例，操作命名基本构成有五个方面（但不一定出现在一个诊断中）：部位+术式+目的+器械（手法）+入路。如“晶状体摘除术”，晶状体就是部位，摘除术就是术式；再如“胃活组织检查”，经腹胃就是部位，活检就是术式，经腹切开就是入路。
《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》编码设计的主要思想中国没有自己的医疗服务操作分类与编码体系，1989年原卫生部决定采用ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码，迄今出版了2个ICD-9-CM-3的翻译版本，但是在应用过程中存在着诸多问题。ICD-9-CM-3主要用于手术操作，且以治疗性操作为主，越来越多的住院诊断性操作、介入性治疗无法进行合理分类和记录。同时，ICD-9-CM-3不包括门诊、口腔、精神卫生、康复等操作，不能完全满足临床上的需求。
2012年5月17日，原卫生部印发《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，要求各省市的医疗服务价格项目要与国家项目进行对接调整，研究课题组在此基础上研究制定了规范统一的《中国医疗服务操作分类与编码》。本套分类与编码体系以项目名称为基础，一个项目对应着一个码，采用多轴心的编码体系来反映项目的关键信息。整个编码框架由8位码组成，分成7个分类轴心，包括类别、系统、操作部位、基本操作、入路、顺序码、修饰符，每个轴心相互独立。由于和《全国医疗服务价格项目规范2012年版》采用两码合一的模式，未来这套编码将要替代ICD-9-CM-3和项目规范运用于病案首页、收付费和电子病历等医院管理体系。详见《中国医疗保险》2016年第7期
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