6月30日本报一版刊发了《天津市推出34项政策完善医疗保险制度》消息，引起市民的广泛关注。昨天上午，天津市人社局召开新闻发布会，市人社局总经济师高连欢就6月27日市政府发布的《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（以下称《意见》）涉及的10方面制度34项政策，所涵盖的医保报销政策、分级诊疗、大病保障、困难群体医疗、个人账户管理、医保付费方式改革等多方面内容进行了解读。

研究建立重特大疾病保障制度

在现有保障体系基础上，针对重大疾病、罕见病参保患者，探索实行病种付费，通过与药品供应商、医疗机构协商谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，减少家庭医疗费用负担。

帮扶困难群体医疗

重残、低保、其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民医保的，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。将低保户、低保边缘户的筹资标准由低档850元提高为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点，预计涉及20.63万人。对低保户和低保边缘户当中的重残、单亲、失独、农村供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保的，按高档1380元筹资，个人不缴费，政府全额补助，并享受高档筹资医保待遇，共计9.6万人。一至六级伤残军人参加职工医保，个人不缴费，由单位缴费或政府补助参保。

完善医保报销政策

包括：将参保城乡居民医保门诊报销范围由目前一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。若扩大到全市范围，预计每年增加医保基金支出1亿元。

调整职工和居民医保门诊报销起付线。目前职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。

调整职工医保住院报销起付线。目前，职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职职工当年发生门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。

实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内门诊费用未达到最高支付额度（封顶线）的，即职工医保为5500元、居民医保为3000元，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到本人以后年度的住院最高支付额度中（职工医保为35万元、居民医保为18万元），并逐年累加计算，只增不减。例如，参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员，有利于缓解年底门诊突击购药问题。

规范门诊药店报销比例。自明年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

优化职工医保个人账户管理

为缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，从两方面优化职工医保个人账户管理，提升个人账户使用效能。1.今年10月底起，医保经办机构将参保人员当年个人账户记账金额的70%按月划入本人社保卡金融账户， 由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费及购买商业健康保险、健康体检等费用，惠及405万人。2.提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元（含）的，可申请将个人账户当年及历年余额一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。

推进医疗保险付费方式改革

深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。

目前，本市已实行医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余；对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费；在南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人。

本报记者 庞津昆