第一条 为保障本市市区城镇居民的基本医疗需求，根据《衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本细则。
第二条 建立市区城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度遵循以下原则：
（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求；
（二）坚持以家庭缴费为主，政府给予适当补助的原则；
（三）坚持政府引导、权利与义务相对等的原则；
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
（五）市区范围内的居民医保实行市级统筹。
第三条 管理部门及工作职责：
（一）桃城区政府负责督促辖区内各有关部门、各乡镇、各街道办事处做好城镇居民参加居民医保宣传发动、参保登记工作，负责劳动保障协理员的日常管理和考核工作，负责落实区财政负担的居民医保开办费、办公经费、参保人员补助等相关经费。区政府要制定居民医保工作的考核办法，对各街道办事处实行居民医保任务完成情况与年终考核挂钩。开发区管委会参照桃城区职能做好辖区内居民医保工作。
（二）市劳动和社会保障局是居民医保工作的行政主管部门，负责居民医保的政策制定、组织实施和监督管理。
（三）市财政局负责居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集和拨付；负责落实配套资金，保障居民医保所需的经费并列入财政预算。
（四）市卫生局负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。
（五）市教育局负责宣传动员和组织在校学生、入托幼儿参加居民医保。要实行目标责任制，责任到学校、幼儿园，切实做好在校学生、入托幼儿参保登记工作。
（六）市公安局负责参保人员的户籍认定、提供相关的基础数据，并及时提供新生儿落户信息。
（七）市民政局负责城市低保对象和低收入家庭中 60 周岁以上老年人的身份认定。
（八）市残联负责重度残疾（1—2级）人员的身份认定。
（九）市发展改革、食品药品监管等部门制定相关的配套政策和措施，共同做好居民医保工作。
（十）街道（乡镇）社区劳动保障工作站具体承办居民参保的宣传动员、入户调查、参保登记、资格审查、基础信息录入、变更、汇总上报和医疗保险证、IC卡的领取发放等工作。
（十一）市医保中心具体负责居民医保经办业务和全市城镇居民大额医疗保险市级统筹工作。街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、幼儿园为居民医保代办机构。
第二章 参保范围和对象
第四条 本行政区域内，未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）各类学生、入托幼儿（含民办学校学生、私立幼儿园入托幼儿）、18周岁及以下非在校居民；
（二）18周岁以上的非从业城镇居民。
第五条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）灵活就业人员、进城务工人员；
（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。
（三）市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。
灵活就业人员是指以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业具有本市区户籍的人员。包括在各级档案寄存机构寄存档案的与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经劳动人事部门批准退休人员，已办理就业失业登记的未就业人员，从事个体劳动的人员，个体经济组织业主及其从业人员。
进城务工人员：从农村进城务工一年以上，并与用人单位签定了劳动合同的人员。
关闭破产、困难企业的职工原则上参加城镇职工基本医疗保险。
第三章 参保登记和缴费
第六条 各类学生、入托幼儿由所在学校、幼儿园统一办理参保登记手续。学校、幼儿园指派专人作为医保专管员具体负责学生、入托幼儿参保登记。学生、入托幼儿办理参保登记要提供身份证号码、本人小二寸近期免冠彩色照片 2 张。医保专管员按学籍、入托幼儿实际人数编制《衡水市市区学生（入托幼儿）参保人员花名册》、《衡水市市区城镇居民医疗保险费征缴计划》，报市医保中心审核后，代收代缴居民医保费。并按规定上交指定的银行或市医保中心。
各类学生、入托幼儿按学年缴费，实行一年一次性预缴费制。须在年度参保缴费期内办理参保登记和变更相关参保信息、预缴本学年居民医保费。当年10月1日至次年9月30日为一个学年即待遇享受期。年度参保缴费期为当学年初10月1日至31日。
第七条 城镇居民（非学生类）以家庭为单位，到居住地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。
居民办理参保登记时须提供以下材料：
1 、填写《衡水市市区城镇居民基本医疗保险登记表》；
2 、家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件 1 份；
3 、居民身份证原件及复印件 1 份；
4、本人小二寸近期免冠彩色照片 2 张（上幼儿园之前的儿童可不提供照片）；
5、困难企业职工需提供其所在单位是困难企业的证明。
6、进城务工人员需提供与用人单位签订的劳动合同及复印件1份。
7、已参加城镇职工基本医疗保险和新农合的家庭成员不再参加居民医保，但应提供相应的证明材料原件及复印件。
街道（乡镇）社区劳动保障工作站对居民的参保身份及申报资料进行初审，审查合格后，将参保家庭和人员信息录入居民医保信息管理系统，并制作《衡水市市区城镇居民医疗保险费参保人员花名册》及时上传市医保中心。经复核无误后，市医保中心编制《衡水市市区居民医保费征缴计划》反馈至相应的劳动保障工作站和指定银行。劳动保障工作站依据征缴计划制作《衡水市市区城镇居民医疗保险缴费单》，通知参保居民到指定银行缴费。指定银行代收居民医保缴费，收费时要给参保缴费居民出具缴费凭据，并按要求将居民缴费信息上传市医保中心。
居民医保实行一年一次性预缴费制，城镇居民须在年度参保缴费期内办理参保登记和变更相关参保信息、预缴居民医保费。居民医保年度参保缴费期为每年9月1日至10月31日，待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。其中： 2009年7月1日至8月31日为2009年度参保缴费期，待遇享受期为2009年7月1日至12月31日；2010年1月份为2010年度参保缴费期，待遇享受期为2010年1月1日至12月31日。
第八条 低保对象、重度残疾的城镇居民、低收入家庭中60周岁以上老年人三类人员参加居民医保，除按第七条、第八条规定提供材料外，属重度残疾的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》（原件）及复印件1 份；属低保对象的，需提供民政部门核发的《衡水市城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件 1 份；属低收入家庭中60 周岁以上老年人的，需提供民政部门出具的低收入家庭认定证明。
街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、幼儿园对上述人员严格把关，按程序公示后将上述人员资料统一上报市医保中心，经审核无误后予以办理参保登记手续。
第九条 参保居民出生日期以户口登记为准：18 周岁和 60 周岁居民参保的年龄计算截止到参保登记当年的 12 月 31 日。居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。
第十条 符合参保条件的居民应在规定的年度参保缴费期内办理参保登记和缴费手续。未在规定的年度参保缴费期内参保缴费的，当年不再办理参保手续。
第十一条 新生儿自户籍落户之日起3个月内可以参保和缴费。其参保缴费时间没有在规定的年度参保缴费期限以内的，当年政府不再补助，全部由个人负担。
第十二条 参保人员所缴纳的居民医保费不予退还。但属于在待遇享受期之前，因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出本市、出国定居、死亡等情况终止医保关系的，经批准可予以退还。
第十三条 居民参保缴费后由市医保中心统一核发《衡水市市区城镇居民基本医疗保险证》和医保IC 卡，由社区劳动保障工作站或学校、幼儿园及时发给参保人员，作为参保人员到定点医疗机构就医和结算医疗费用的专用凭证。医疗保险证（卡）遗失，应及时到市医保中心办理挂失，7个工作日后携带户口簿或本人身份证原件及复印件，到市医保中心办理补发手续。
第四章 基金筹集标准和管理
第十四条 市区居民医保费的筹资标准：
（一）正常筹集标准
1、各类学生、18周岁及以下非在校居民医保费筹资标准为每人每年160元。个人缴纳50元（含大额医疗保险费10元），其余部分由财政予以补助。财政补助，除中央、省财政补助外，其余部分由市、区财政各补助50%。其中，在校大学生的财政补助，除中央、省财政补助外，其余部分由市财政负担。
2、18周岁以上居民医保费筹资标准为每人每年300元。个人缴纳190元（含大额医疗保险费50元），其余部分由财政予以补助。财政补助，除中央、省财政补助外，其余部分由市、区财政各补助50%。
3、参保人员属于低保对象、重度残疾人员、低收入家庭中60周岁以上老年人的，筹资标准分别按上述规定执行。个人不缴费，由财政分别按上述规定予以补助。
（二）2009年征收非学生类下半年居民医保费，筹集标准为
1、18周岁及以下非在校城镇居民医疗保险费筹资标准为个人缴纳25元（含大额医疗保险5元）。
2、18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为个人缴纳95元（含大额医疗保险25元）。待遇享受期为2009年7月1日至12月31日。
第十五条 市医保中心应按财政部门要求将汇总的参保人数等资料，于每年 11 月30日前报送市、区财政部门核定财政补助，财政部门审核后，将下年度财政补助资金分别列入本级财政预算，并于次年1 月底前预拨50%，待财政预算批复下达之后，再清算拨付。财政补助资金申报及拨付办法由市财政局商同市劳动保障局另行规定
第十六条 参保人员缴纳的居民医保费和财政补助资金共同构成居民医保基金。城镇居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户——城镇居民医保专户统一管理，单独列账，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。医保基金的银行计息办法按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，基金利息收入并入医保基金。
第十七条 市财政、劳动保障行政部门应加强对居民医保基金的监督管理。审计部门应对居民医保基金的收支情况和管理情况进行审计。
第十八条 市医保中心应严格执行预决算制度、财务会计制度，建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，自觉接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查，并定期向社会公布居民医保基金的收支结余情况，主动接受社会监督。
第五章居民医保待遇
第十九条 居民医保基金支付范围包括：
（一）18周岁以上城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和特殊重病门诊费用。特殊重病门诊费用包括：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用。
（二）各类学生、入托幼儿、18周岁及以下非在校居民符合居民医保规定的住院费用（含意外伤害住院费用）和特殊重病门诊费用。特殊重病门诊费用包括：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、肝肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。
第二十条 参保人员在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准及以下的由个人自付。每次住院的起付标准按照定点医疗机构的不同级别确定为：
一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）300元；二级定点医疗机构500 元；三级定点医疗机构700元。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，居民医保基金的支付比例：
一级医疗机构（含社区卫生服务中心）70%；二级医疗机构60 %；三级医疗机构50%。
第二十二条 参保人员住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和居民医保基金分担。
第二十三条 参保人员住院日期与上次出院日期间隔不超过三天的视为一次住院。
第二十四条 居民医保医疗费用按结算年度累计计算。各类学生、入托幼儿的结算年度按学年计算；其他参保人员的结算年度按自然年度计算。
参保人员一次住院诊治过程跨年度的，视为一次住院，执行一个起付标准。
跨结算年度住院的医疗费用须结到当年度的最后一天。不同结算年度内的医疗费用，享受相应年度的医疗保险待遇。
第二十五条 特殊重病门诊就医费用的支付标准为：每年起付标准为500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。
第二十六条 居民医保基金每个结算年度支付医疗费最高限额为每人30000元。
第二十七条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保人员连续缴费每满5年，居民医保基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。居民医保的缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限互不视同。
第六章 医疗服务管理和费用结算
第二十八条 居民医保实行定点医疗机构就医。定点医疗机构由市劳动保障行政部门确定并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构有关规定进行管理，并向社会公布，供参保人员自主选择。
第二十九条 市医保中心在具有定点资格的医疗机构中选定并与其签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
第三十条 居民医保基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第三十一条 参保人员患病须持本人的医疗保险证和医保 IC 卡到本市定点医疗机构就医。经诊断确需住院治疗的，应在入院 24 小时内使用医保 IC 卡办理医保手续。参保人员不按规定使用医保 IC 卡发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第三十二条 参保人员在本市区内定点医疗机构住院发生的医疗费，医保基金支付的部分由市医保中心与定点医疗机构结算；个人负担的部分，由本人用现金与定点医疗机构结算。
市医保中心与定点医疗机构的医疗费结算参照《衡水市市直城镇职工医疗保险医疗费结算办法》，结算使用居民医保专用发票。
第三十三条 定点医疗机构收治参保人员住院时，应认真核对住院人身份，切实做到人、证、卡、病相符。发现冒用的，应扣留其医保证、IC卡，并及时报告市医保中心。
参保人员住院时，定点医疗机构应按市医保中心的要求进行登记，并及时通过医保网络系统上传市医保中心备案。
参保人员住院期间，定点医疗机构应按照市医保中心的要求及时将住院人员的医疗费用明细录入医保网络系统，并上传市医保中心。
第三十四条 定点医疗机构应尊重参保患者或其亲属的知情权。确需使用贵重药品、贵重医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前须告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用居民医保基金不予支付，患者有权拒付。
第三十五条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格掌握出入院标准，准确记录病历，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。参保人员出院带药量为：急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，中草药不得超过7剂量。不得带输液和注射药品。超出部分以及与住院治疗疾病无关的药品、检查治疗费用医保基金不予支付。
第三十六条 参保人员因病住院确需转外治疗的，应坚持逐级转院制度，由二级及以上医疗机构科主任或副高级以上医师填写《衡水市区城镇居民转诊转院审批表》，报市医保中心批准备案，方可转院。参保人员未按规定备案自行转院治疗所发生的一切医疗费用，市医保中心不予受理。
转外地住院治疗主要限于石家庄、北京、天津当地定点医院。
转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，凭市医保中心审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据，于每月10日前由社区、乡镇劳动保障工作站、学校、幼儿园医保专管员统一到市医保中心按规定审核报销。
第三十七条 参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住医疗机构副主任医师或主任医师填写《衡水市市区城镇居民基本医疗保险住院外检外治外购审批表》，报市医保中心审批备案后方可报销。所发生的医疗费用先由个人垫付。凭市医保中心审批手续、处方、有效费用单据和收费明细表，于每月10日前由社区、乡镇劳动保障工作站医保专管员统一到市医保中心按规定审核报销。
第三十八条 参保人员因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发疾病确需住院治疗的，应在入院之日起 3 个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校、幼儿园到市医保中心办理登记备案手续，也可以直接到市医保中心办理登记备案手续。待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续的，其医疗费用居民医保基金不予支付。
第三十九条 急诊抢救是指政策规定的危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，其急诊抢救费用可并入住院费用，由居民医保基金按规定比例支付；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊抢救费用按住院有关规定支付。
第四十条 除急诊抢救外，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第四十一条 参保人员患特殊重病需门诊就医的，须持由市劳动保障部门核发的《衡水市市区城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，到指定的定点医疗机构就医、购药。每个参保人员只可选一个定点医疗机构就医。购药要凭居民医保专用处方，每次购药不得超过15日用量。
因病情需要，确需转往外地医院诊治和购药的，应由指定定点医疗机构副主任医师及以上医师填写《衡水市市区城镇居民基本医疗保险特殊重病门诊外诊、外治、外购审批表》，提出转外意见，医院医保科审核，主管领导签署意见，报市医保中心审批。未办理转外审批手续的医疗费用不予报销。
参保人员需门诊放化疗、患尿毒症需门诊透析治疗时，须由指定定点医疗机构副主任医师及以上医师填写《衡水市市区城镇居民基本医疗保险特殊重病门诊审批表》，提出治疗方案，医院医保科审核，报市医保中心审批备案。
特殊重病门诊费用先由个人垫付，于每月10日前由社区、劳动保障工作站医保专管员持门诊病历、专用处方、医保票据、审批手续及检查报告单，统一到市医保中心按规定审核报销。
第四十二条 市医保中心每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的 90 % ，预留 10 ％的医疗服务协议保证金，保证金根据年度考核结果返还。
第四十三条 市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费用，实行据实结算。在此基础上，按照“总量控制，定额管理，多种结算方式并用”的原则，探讨实行多种结算方式。
第四十四条 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；
（四）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
（五）按有关规定不予支付的其他情形。
第七章 大额医疗保险
第四十五条 城镇居民大额医疗保险（简称大额医保）实行市级统筹。各县（市）要按规定将参保人员名单、大额医保基金于每年3月底前上报市医保中心，由市医保中心统一向商业保险公司投保。
大额医保的就医管理、支付范围按居民医保制度的有关规定执行，大额医保结算年度与居民医保的结算年度一致。
第四十六条 大额医保基金筹集
1、大额医保费筹集标准。各类学生、18周岁及以下非在校居民每人每年10元；18周岁以上城镇居民每人每年50元。
2、大额医保费与居民基本医保费在居民医保年度参保缴费期内同时缴纳。《衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案》规定的个人缴费部分中均含有大额医保缴费标准；
属重症残疾、低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人的大额医保费，从本县（市、区）财政补助中按相应标准提缴。
第四十七条 按居民医保的结算方法计算，参保人员住院及特殊重病门诊费用超过居民医保基金最高支付限额以上符合居民医保规定的医疗费用为大额医疗保险支付范围。
第四十八条 大额医保基金支付
支付标准：大额医保基金支付75%，个人自付25%。其中使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和大额医保基金支付。
参保人员的住院或特殊重病门诊医疗费超过居民医保最高支付限额进入大额医疗费支付范围时，参保人员应及时通知市医保中心，并在诊治终结后，持市医保中心相关审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据，以及本人身份证、医保证、IC卡报市医保中心审核报销。各县市参保人员大额医保支付范围的医疗费用，由当地医疗保险机构负责收集，按规定统一上报。
大额医疗保险在一个结算年度内累计最高支付限额为70000元。
第四十九条 2009年度大额医保费的筹集标准和缴费办法：
各类学生、入托幼儿按学年缴纳，每人每年10元。
18周岁及以下非在校居民按5元缴费。18周岁以上城镇居民按25元缴费。重症残疾、低保人员、低收入家庭中60周岁以上老年人三类人员个人不缴费，大额医保费由财政补助中提取。
各县市按上述标准筹集。于2009年9月底前上缴市医保中心。
2009年度大额医保，居民只享受下半年待遇。学生按学年享受大额医保待遇。
第八章 监督考核与奖惩
第五十条 居民医保代办机构对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭中 60 周岁以上老年人身份参保的居民，应每年在辖区内在年度参保缴费期内进行一次公示，公示时间为 7 天，经公示无异议后，再按规定办理参保手续，接受群众监督。
第五十一条 居民医保代办机构应接受市医保中心的业务指导和监督，保证参保居民登记、变更等信息真实。
第五十二条 居民医保代办机构故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的，市医保中心有权拒绝其参保，追回已享受的政府补助和已支付的医疗费用，并视情节轻重，提请有关部门对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十三条 参保人员有下列行为之一的，市医保中心对其发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；
（二）将本人医疗保险证（卡）转借他人就医的；
（三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医保基金的；
（四）利用医疗保险证（卡）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）因本人不遵守居民医保有关规定，导致其医疗费用不能报销而无理取闹的。
（六）其他骗取居民医保待遇或者骗取医保基金支出的；
第五十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医保中心按与定点医疗机构签订的服务协议，追究违约责任，视其情节轻重给予通报批评、限期整改等处理，拒绝整改或整改达不到要求的，终止医疗服务协议；对情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其医疗保险定点资格；对骗取基金或造成基金严重损失的，依法追回基金损失，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不认真查验医疗保险证（卡），造成冒名顶替就医的；
（二）采取挂床住院、分解住院、伪造病历等手段骗取医保基金的；
（三）推诿、滞留或转让病人的；
（四）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付范围的；
（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（六）检查、治疗、用药与病情不符的；
（七）利用工作之便搭车开药的；
（八）将非参保对象的医疗费用列入医保基金支付范围的；
（九）对居民医保工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民医保工作正常进行的；
（十）其他违反居民医保管理规定的。
第五十五条 市医保中心应当建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反居民医保规定的举报。市医保中心为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法参照城镇职工基本医疗保险举报奖励办法执行。
第九章居民医保经费及拨付
第五十六条 财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，由市、桃城区（开发区）各拨付5000元。开办费6月份资金到位。
第五十七条 为保证街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理城镇居民参保的办公需要，对以上单位由财政按每人每年 2 元的标准（按实际参保人数计算）予以补助，由市、桃城区（开发区）各补1元，社区经费补助资金列入财政预算。市、区两级财政应负担的居民医保社区经费补助，在年度预算批复下达后，由市、区两级财政分别下达或拨付。
第五十八条 每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员，协管员岗位补贴暂定600元/月，并缴纳养老保险、医疗保险和工伤保险。
第十章 附则
第五十九条 按着经济发展情况，居民医保基金筹集标准、财政补助标准应作相应调整。由市劳动和社会保障局会同财政部门制定方案报市政府批准后实施。
第六十条 居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第六十一条 本细则由衡水市劳动和社会保障局负责解释。
第六十二条 本细则自二○○九年七月一日起实施。
