医疗保险筹资应向精准、多元化方向发展

未来十三五期间，社保将在国家治理中将发挥重要作用，平衡、公平和可持续是时代赋予的永恒命题。医保基金是医疗保障事业的“生命线”，发挥着调整风险的杠杆作用。把医保基金管好用好，是维护广大参保人的合法权益、促进社会和谐稳定的迫切要求。

过去GDP增长10%以上，医保基金增长25%以上。未来十三五期间，GDP增长7%，医保基金增长将下降到10%以下。根据预测，如果医保基金在未来5年顺利闯关，2020年达2万亿。根据国家规划，2020年大健康将达8万亿，医疗业务达4万亿。按照目前测算，医保基金占到医疗业务市场的50%。还有4万亿的缺口，未来将有超支风险。根据《中国医疗卫生事业发展报告2014》报告预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。

特别是在两保合一的大背景下，按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件精神，要求各省在2016年年底前完成两保合一，目前已有天津、青海、山东、上海、重庆、广东、宁夏、浙江、湖北、河北、内蒙古、新疆兵团等12个省级区域完成了新农合和城镇居民医保的整合，均归人社管理。两保合一有利于推动城乡居民保障更加公平，促进全民医保体系持续健康发展，将会减少重复筹资（据数据显示，估计有1亿人重复参保），提高待遇（按照“就高不就低”的原则，居民住院报销率从70%提高到75%），扩大目录（新农合目录将会扩大，从平均1000种将扩大到医保目录的2000种以上），新农合居民逆向流动（统筹层次提高），将对医保基金可持续性带来挑战。

如何保证基金平稳运营，提高基金的使用效率，避免发生系统性风险，最大限度保障参保者的权益，同时又发挥医保基金的优化资源配置作用，应从建立精准的、多元的筹资政策入手，并与待遇支出相平衡，具体如下：

一

建议完善医保基金筹资机制，实施精准的、多元化的筹资政策，为基金长期平稳运行保驾护航。

筹资机制是社会医疗保险制度建设的核心问题，直接关系到医保制度的稳定运行和可持续发展。目前医保基金缺乏稳定的筹资增长机制。居民医保按照定额缴费（各级财政投入以每年40-60元的速度增长，政府责任过大，2016年政府与个人缴费比例为7:3），计算简单、管理方便，对促进居民积极参保作出了积极贡献。但缺点是没有科学的、稳定的增长机制。缴费标准由中央及各级政府以行政指令的方式来确定，不能保证筹资水平按一定的科学规律持续增长。从实际情况来看，居民医保历年人均筹资标准增幅波动较大、甚至出现增幅下降的情况（人均总缴费增长率由2011年的50%降低到2014年的13.9%），与医疗费用的增长（17.49%）不相匹配。

建议变定额缴费为以家庭为单位的按比例缴费。合理调节政府、企业和个人的分担责任。个人以地区居民人均可支配收入为基数。缴费基数与居民可支配收入、合理医疗费用增长和GDP增长同步。

一是对于非老年参保人群

将缴费基数精准化（城镇职工人群：家庭综合收入；城镇居民人群：当地居民家庭可支配收入；新农合人群：农民家庭人均年收入），缴费率或每点固定缴费金额以及政府补贴比率可以保持不变，而每年的筹资总额会随着经济发展自然平稳增长。不仅可以增加筹资的公平性，而且可以拓宽筹资渠道，减少基金长期运营风险。

二是对于老年参保人群

中国老年人口2020年将达到2.43亿，约占总人口的18%，为应对人口老龄化对医保基金带来的冲击和挑战。国家正在研究 “实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。建议借鉴德国、日本等社会保险国家经验，将养老金纳入社会医疗保险缴费基数，按照其收入、财产和生活状况综合评定其缴费点数。政府、企业或者养老金提供机构按照缴费基数的一定比例替老年人缴纳保费，这样既不会增加老年人的经济负担，又可以根据老年人口数的相应增加筹资规模，确保基金的持续增长。为进一步应对老年人群医保基金超支的风险。可考虑建立独立的资金池，将老年医疗与长期护理制度相结合，整合多渠道筹资体系（如政府投入、民政救助、慈善基金、扶贫资金等多种渠道资金） ,最大化资金使用效率，保障老年人的健康。

此外，为应对因病致贫现象，应建立重特大疾病保障专项储备基金库，建立多渠道的、多元化筹资机制（包括财政补贴、保险基金划拨、福利彩票收入划拨、慈善基金等，其他来源如烟草税，环境污染企业特殊税补充医保基金）；充分发挥商业保险的补充作用，出台鼓励大众购买商业保险的政策（例如：应大力推广购买商保减个税、医保个人账户购买商保等政策），形成多元化、多层次医疗保障体系。制度设计上，倾向于经济困难人群，精准测算灾难性支出占家庭可支配支出的比重（WHO规定，超过40%即为大病），防止大病保险带来的普惠政策和“劫贫济富”现象。

二

建立有效的医保基金监管体系，应对基金的系统风险，确保基金平稳、健康、可持续发展

医疗保险基金是为防范个体疾病经济风险，通过社会筹资、互助共济机制作用，进行风险平衡的工具，进而上升为一种社会机制。风险博弈，是基金的灵魂。

医保基金系统性风险（包括制度性风险和运行性风险）。应对制度性风险，建议：一是要平衡需求和供给方面，建立筹资与待遇的平衡机制，以系统筹资应对系统风险。二是在处理差距与公平关系方面，防止公平驱动下的（福利倾向贫困人群）过度福利。从制度源头防范风险应始终坚持保障水平与保障能力相适应、体现差距与调节公平相协调的两大原则。

基金运行风险，最直接来自于医疗服务的利用和管理的三个核心环节：医疗服务利用、定价成本和服务规范等。建立有效的医保基金监管体系，例如，可以借助智能化、信息化等手段，对基金事前、事中和事后进行全程监管，从源头上提高基金的运行效率，防止“过度医疗”带来的重复和浪费。

内容来源：医药观察家网（微信号：yyguancha）

作者：吴岱、王亮

医药观察家网ID：yyguancha

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