近日，盟行署办发布《关于印发阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法的通知》，2016年1月1日起，我盟医保门诊慢性病政策将有重大调整，本文十条内容带你快速解读！请广大参保人员相互转告，特别是告知家里的老年人（慢性病主要人群）。

　　一、增加覆盖病种，职工30种，居民3种

　　（一）职工30种

　　1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、冠心病；4、恶性肿瘤（门诊放化疗）；5、恶性肿瘤（门诊购药）；6、脑动脉硬化症；7、脑血管出血后遗症；8、脑血管阻塞后遗症；9、异体器官组织移植术后；10、肾功能不全（透析)；11、肾功能不全（非透析)；12、肾病综合症；13、慢性肾小球肾炎；14、肝硬化；15、慢性迁延性肝病；16、慢性活动性肝病；17、慢性阻塞性肺病；18、帕金森；19、精神分裂症；20、抑郁症；21、原发性血小板减少性紫癜；22、白血病；23、再生贫血；24、原发性血小板增多症；25、类风湿关节炎；26、系统性红斑狼疮；27、主动脉夹层 （主动脉壁间动脉瘤）28、 扩张性心肌病；29、肥厚性心肌病 ；30、慢性肺源性心脏病。

　　（二）居民3种

　　1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、冠心病。

　　二、调整慢病报销待遇

　　起付线300元，职工报销比例80％，居民报销比例60%。

　　三、执行《药品目录》管理

　　患者所用药品必须针对病种且符合《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）范围，甲类药品按比例报销，乙类药品按比例下浮10%报销，丙类药品不予报销。

　　四、实行单病种定额

　　门诊慢病报销实行年度定额，超额自付，定额标准详见《阿拉善盟城镇职工医疗保险门诊慢性病定额标准》（后附）。

　　患两种以上的，按病种限额分别计算（举例：同时患有高血压、冠心病、糖尿病的患者，可分别报销高血压药品2000元、冠心病药品2700元，糖尿病药品2700元，但高血压报销超限后不能占用冠心病或糖尿病未用额度）。

　　当年慢病及住院等报销总额不得超过城镇医保最高支付限额（职工39万元；居民基本险18万元，大病不设封顶）。

　　五、可在门诊慢病定点医院或药店购药

　　门诊慢病定点医院及药店由各级人社局认定并公开。患者可自愿选择定点治疗或购药。

　　六、实行联网实时结算

　　慢病患者持社会保障卡、《阿盟城镇医保门诊慢性病治疗专用病历》（红本）在盟内慢病定点医院或药店购药可实时结算（仅承担个人部分费用，报销费用由医保和药店直接结算）。

　　七、申办手续

　　参保人员持近期住院病历复印件或相关检查报告单，到医保经办机构填写《阿盟城镇医保门诊慢性病申请表》。医保经办机构每季度组织专家按《阿盟门诊慢性病准入标准》（后附）审批认定并公示结果。

　　公示后，患者到医保经办机构领取《专用病历》，从当月起享受待遇。变更药品须及时到医保部门备案，每年底按要求进行年审。

　　八、实施时间

　　新政策从2016年1月1日起实施，该《暂行办法》由盟人社局局负责解释。

九、阿拉善盟城镇职工医疗保险门诊慢性病定额标准

十、阿拉善医疗保险门诊慢性病准入标准

　　1. 高血压

　　高血压二级以上，收缩压160mmhg以上，舒张压100mmHg以上，并在门诊持续治疗2年以上。

　　2.Ⅱ型糖尿病（糖尿病肾病、眼病、眼底出血、失明）

　　1）空腹血糖持续高于7.1mmol/l以上， 餐后血糖持续高于11.1mmol/l以上。（连续监测3次以上）

　　2）75g葡萄糖负荷后2小时血糖大于11.1mmol/l。

　　3）随机血糖大于11.1mmol/l。

　　4）有两年以上病史或伴有心、肾、眼部血管病变及依赖胰岛素型糖尿病。

　　3.冠心病（陈旧性心肌梗塞、冠心病搭桥支架、主动脉夹层）

　　1）心电图变化：运动试验、静息心电图、动态心电图检查，表现为急性心肌缺血、损伤、坏死特征性改变。

　　2）心脏影像学检查：心肌核素扫描、核磁共振、冠状动脉多拍CT检查、发现心肌缺血、冠状动脉狭窄80%以上。

　　3）心脏支架、心脏搭桥术后。（有三甲医院诊断证明、病历复印件）

　　4）三级甲等医院明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。

　　4.放化疗的恶性肿瘤

　　有三级以上医院确诊证明、病历复印件、手术记录、病理诊断，有符合医保用药目录的放化疗方案。

　　5.恶性肿瘤（保守治疗）

　　有三级以上医院诊断证明、病历复印件、手术记录、病理诊断，以及符合医保用药目录的药品。

　　6.脑血管出血后遗症

　　1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍、偏盲、失语、不同程度的意识障碍等临床表现。

　　2）既往有脑出血血管病病史、高血压病史，突然头痛、发热、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、肢体肌无力、肌力Ⅲ—Ⅳ级等临床症状和体征。

　　3）颅脑CT、MRI检查可显示出血。

　　4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍。

　　意外事故造成的脑出血不包括在慢性病范畴。

　　7．动脉硬化性脑梗死（脑动脉硬化）

　　1）起病突然，出现对侧下肢为主的偏身瘫痪和感觉缺失。

　　2）出现对侧面部、手和手臂为主的偏瘫及相关的偏身的感觉缺失。病情较重可有失语、偏身瘫痪等症状。

　　3）颅脑CT、MRI检查可显示梗塞灶。

　　4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍。

　　8. 脑血管阻塞后遗症

　　有心脑血管疾病病史，起病很急，在数秒达到顶峰，一般无先驱症状，出现相应的表现，严重者出现抽搐、高热、昏迷等症状。颅脑CT、MRI检查可显示栓塞灶，经三甲医院住院明确诊断的患者。

　　9．原发性血小板减少性紫癜

　　符合原发性血小板减少性紫癜的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的病历。

　　10. 器官移植（肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗）

　　有肝、肾、骨髓或其他器官移植的住院病历、手术记录及三级甲等医院以上的医院的器官移植证明，术后使用基本医疗保险中的抗排异药物（免疫抑制剂）按现行政策给予报销。

　　11. 肾功能不全

　　有慢性肾脏病史，临床表现有浮肿、肾区隐痛、尿量减少，血压升高、血肌酐持续高于200U以上，血尿素氮、血尿酸增高，肾小球滤过率不可逆性下降及此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，影像学检查双肾缩小或核素扫描异常。经三级以上医院肾脏专科的明确诊断，并有诊断证明、病历复印件及治疗方案。

　　12. 肾功能不全（尿毒症需透析治疗）

　　有三级以上医院明确诊断慢性肾衰，需要透析治疗并有透析治疗方案的患者。附：诊断证明、住院病历、透析治疗方案。

　　13．肾病综合征

　　1）全身浮肿、大量蛋白尿（24小时尿蛋白大于3.5g）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g），高脂血症等临床表现。

　　2）有三甲以上医院肾脏内科明确诊断，并出具诊断证明、病历复印件及激素（及其他药物）治疗方案。

　　14. 慢性肾炎

　　1）有肾区不适、眼睑水肿、血尿及长期出现尿蛋白和（或）尿潜血。

　　2）门诊及住院治疗后明确诊断为慢性肾炎。

　　3）经做肾穿明确诊断慢性肾炎（慢性肾小球肾炎、IgA肾病等）的患者可直接办理慢性病。

　　15. 慢性迁延性肝炎

　　病程超过半年，仍然迁延不愈，症状、体征和肝功能异常，并无自身免疫系统及其他系统表现的肝炎。连续监测肝功能半年以上ALT、AST均增高。三级以上医院明确诊断的患者。

　　16. 慢性活动性肝炎

　　既往有肝炎病史，病程长，超过一年，可持续几年至几十年不愈，有乏力、皮肤黄染、肝区不适、食欲不振等症状，影像学表现为肝脾肿大，质地变硬，实验室检测出现肝功能指标反复异常（ALT、AST、GGT、TTT等）血浆白蛋白减少，蛋白比值异常，三级以上医院明确诊断的患者。

　　17. 肝硬化

　　1）有慢性肝病史，并有腹胀、乏力、肝区不适、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等症状和体征。

　　2）辅助检查：影像学改变如：脾脏增大、门静脉增宽、食道静脉曲张，肝脏实质回声改(弥漫性病变、肝脏实质损伤、肝硬化)变及肝脏缩小等表现。实验室检查：肝功异常或正常，凝血指标的改变，血小板、白细胞降低。

　　3）三级以上医院明确诊断肝硬化的患者。

　　18. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

　　1）有慢性支气管炎病史，有多年的咳嗽、咳痰史，并有气短等症状。

　　2）影像学表现：x线、CT等检查有相应的改变。

　　3）肺功能测定：通气功能、换气功能、肺容量都有相应改变。

　　4）有三级甲等以上医院呼吸内科的明确诊断（附诊断证明、住院病历复印件等）可直接办理慢性病。

　　19. 帕金森病

　　符合帕金森病诊断标准，经三级甲等以上医院神经专科住院明确诊断的患者。

　　20. 精神分裂症

　　符合CCMD—3精神分裂症诊断标准，经专科医院住院确诊的病历。

　　21. 抑郁症

　　符合抑郁症的诊断标准，经专科医院住院确诊的病历。

　　22. 类风湿性关节炎

　　1）关节表现：以周围小关节和大关节均可受到侵犯，常有关节肿胀、僵硬、变形、疼痛，不能握拳或持重，以晨起或关节休息后更为明显。

　　2）关节外表现：可有内脏受累表现，如出现皮下结节，肺部的间质性、纤维化改变，心脏的瓣膜、心肌等改变。

　　3）实验室检查：类风湿因子阳性，血沉、c反应蛋白均增高。

　　4）关节X线：有Ⅲ期以上改变。

　　必须具有以上两项以上符合要求才可以纳入慢性病。

　　23. 原发性血小板增多症

　　符合原发性血小板增多症的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的病历。

　　24. 系统性红斑狼疮

　　符合系统性红斑狼疮的诊断标准，经三级甲等医院及专科医院住院确诊的病历。

　　25. 白血病

　　符合白血病的诊断标准，经三级甲等医院血液科及专科医院住院确诊的患者。

　　26.主动脉夹层（主动脉壁间动脉瘤）

　　起病突然，有剧烈的胸痛、血压高、突发主动脉关闭不全、两侧脉搏不等，有相关的辅助检查（超声心动图、CT、MRI）经在三甲医院住院治疗后明确诊断主动脉夹层的患者。

　　27. 扩张性心肌病

　　1） 有浮肿、气短、乏力等症状，体检可有心率加速、心尖搏动向下移位、心浊音界向左扩大，常有第三心音或第四心音，心率快时可有奔马律。

　　2） x线检查示心音扩大，外观如球形，心胸比大于0.5。心电图有心脏肥大、心肌损害和心律失常的表现。超声心动图：全心扩大，左室舒张期末内径大于2.7cm/㎡ 。

　　3）必须排除继发性心肌病。

　　4）符合以上三个标准并有三级以上医院住院治疗后明确诊断的扩张性心肌病。

　　28.肥厚性心肌病

1）有呼吸困难、心前区疼痛、乏力、心悸、心衰等表现。

2）心浊音界向左扩大，可听到中期或晚期喷射性杂音，第二心音呈反常分裂。

3）心电图表现：ST-T改变、少数患者可有巨大倒置的T波；左心室肥大征象；异常Q波出现；左心房波形异常；部分患者合并预激综合症。

4）x线及超声心动图的相关改变。

　　29.慢性肥源性心脏病

　　1）有慢性呼吸系统疾病基础，有慢性咳嗽、咳痰、或哮喘，逐步出现乏力、呼吸困难，有肺气肿的表现，继而出现呼吸衰竭、心力衰竭等病症。

　　2）x线检查：右肺下动脉横径大于15mm；肺动脉中度凸出或其高度大于3mm；右心室增大。

　　3）心电图：有肺心病的特征性改变。

　　4）必须排除右心增大的其他心脏疾病的可能。

　　30 .再生障碍性贫血

　　1）全血细胞减少，网织红细胞绝对减少。

　　2）一般无脾肿大。

　　3）骨髓检查显示至少一般部位增生减低或重度减低。

　　4）能除外其他引起的全细胞减少的疾病。

　　5）一般抗贫血药物治疗无效。

　　符合以上四条或在三甲等以上医院血液科住院治疗后明确诊断的患者。

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　　来源：阿盟医保中心