医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。

从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。

实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。

加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。

发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。

建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。

为健康中国提供有力司法保障

本报讯 （记者孙 梦）9月27日，最高人民检察院举行以“维护医务人员权益、服务健康中国建设”为主题的检察开放日活动，邀请医药卫生界部分全国人大代表、全国政协委员到最高检机关参观、座谈。最高人民检察院党组书记、检察长曹建明在座谈会上表示，检察机关是推进健康中国建设的一支重要力量，要坚持把服务、保障卫生与健康事业改革发展摆在更加突出的位置来抓，坚持以人民为中心的发展思想，树立大卫生、大健康理念，努力为健康中国建设提供有力司法保障。

在座谈会上，与会的14位代表、委员围绕检察机关依法打击涉医违法犯罪、加强对危害食品药品安全犯罪法律监督、保障和促进医药卫生体制改革等内容提出建议。江苏省苏北人民医院院长王静成说，《刑法修正案（九）》将“医闹入刑”变成现实，但什么样的医闹情形能纳入刑法处置、“医闹入刑”的具体包括哪些构成要件等，还需要进行细致、慎重地界定和解释。温州医科大学眼视光中心主任瞿佳说，对涉医违法案件的高压打击态势只能有增无减，要形成“组合拳”综合治理；法律要保护患者，也要保护医务人员的合法权益，依法预防处置医疗纠纷。山东中医药大学附属眼科医院院长毕宏生说，加强对全民的普法教育，做好预防，才能从根本上降低犯罪发生率；要正确区分医疗事故罪与非罪的概念，加强对基层检察机关的指导，同时加强对司法审判的监督。作为卫生计生行政部门代表，国家卫生计生委医政医管局局长张宗久表示，将健康融入所有政策，必须有法律作为重要的支撑和保障，在预防医疗专业技术人员职务犯罪过程中，卫生与司法部门应更好地开展合作。

曹建明听取发言后表示，良好的医疗秩序是社会和谐稳定的重要体现，也是增进人民福祉的客观要求。各级检察机关要按照中央的部署要求，加强与有关部门的协作配合，加大对涉医违法犯罪的打击力度，保障正常的医疗秩序和医务人员人身安全。特别是要依法严惩在医疗机构聚众闹事、私设灵堂、封堵大门、阻塞交通等严重扰乱社会秩序的犯罪；依法严惩故意伤害、杀害医务人员，公然侮辱或者捏造事实诽谤、诬告陷害医务人员，以及在医疗机构内殴打、追逐、拦截、辱骂、恐吓医务人员或者非法限制医务人员人身自由的犯罪；依法严惩以不特定的医务人员、就诊患者为对象，危害医疗场所公共安全的犯罪，以及利用互联网挑拨医患矛盾，引发涉医突发案件、群体性事件或者造成恶劣社会影响的犯罪；更加注重综合治理、源头治理，为创建“平安医院”提供有力司法保障。

曹建明强调，各级检察机关要紧紧围绕发展基本医疗卫生事业、加强非基本医疗卫生服务管理、重大疾病防控等重点领域，有针对性地加强检察监督。要与有关部门加强配合，加大对非法行医、医托诈骗、医保诈骗、黑诊所、黑救护车等惩治力度。要重点打击、从严惩处制售以孕产妇、婴幼儿、儿童或者危重病人为主要使用对象的假药劣药犯罪，加大对毒品犯罪的打击力度，保障人民群众生命健康权益。要聚焦食品、药品领域，健全行政执法与刑事司法衔接长效机制，明确监督移送、监督立案的程序与标准，实现无缝对接。

曹建明说，当前，发生在医疗、医保、医药等领域的职务犯罪，严重影响医药卫生体制改革的深化。他指出，要充分考虑医药卫生领域案件的政策性、专业性，严格区分罪与非罪的界限，准确把握法律政策界限，严格执行宽严相济政策，注意办案方式方法。尤其要注意严格区分医疗活动中不正之风与违法犯罪的界限、执行和利用国家政策出现偏差与钻改革空子实施犯罪的界限、职务行为与业务行为等界限，坚决防止把一般违法违纪、工作失误甚至改革创新视为犯罪，保障全面深化医药卫生体制改革顺利进行。

上半年出生人口同比增6.9% 新生儿超四成是二孩

本报讯 （记者甘贝贝）9月28日，全国政协人口资源环境委员会第四次人口与发展座谈会在京召开，国家卫生计生委副主任王培安在会上介绍，目前全面两孩政策实施平稳，生育状况与政策调整前的预判基本吻合。今年上半年出生人口与2015年同期相比上升了6.9个百分点，其中二孩出生占比超过40%。

王培安表示，目前不少群众对生养二孩存在后顾之忧，主要是养育孩子的经济成本高、孩子无人照看、职业发展可能受到影响。今年以来，国家卫生计生委会同相关部门，指导各地完善计划生育奖励假制度，加强妇幼健康计划生育服务，推进母婴设施建设和婴幼儿托育服务。下一步，将推进卫生、教育、社会保障、税收、住房等相关经济社会政策与计划生育政策相衔接，推动生育友好型社会建设。

在流动人口社会融合方面，王培安介绍，近年来，国家卫生计生委推动实现全国范围内流动人口重点人群信息的交互共享，推进流动人口基本公共卫生计生服务均等化，加快推进新农合跨省就医费用核查和结报工作。下一步，将会同相关部门，推动制定农业转移人口市民化政策，做好流动人口社会融合示范试点，推动建立社会融合状况评估机制。

在人口老龄化方面，王培安说，我国人口老龄化程度不断加深，老年医疗、康复护理和健康养老服务需求不断增加，目前只有10%左右的完全失能老人由养老护理机构照料，专业护理人员严重不足。长期照料护理应是一项基本公共服务，迫切需要加快相关制度设计和实践探索。国家卫生计生委将会同相关部门，完善老年医疗服务体系，做好慢病防控工作；全力推进医养结合，与相关部门联合开展智慧健康养老基地示范项目；指导做好康复治疗专业人员培训、护理员体系建设和管理工作，促进老年照护服务规范化。

提高辅助生殖成功率有新思路

本报讯 （记者胡德荣）同济大学附属上海市第一妇婴保健院首席科学家高绍荣研究团队新近从全基因组水平上揭示了哺乳动物植入前胚胎发育过程中的组蛋白H3K4me3和HK27me3的修饰建立过程，相关研究论文近日在线发表在国际著名学术刊物《自然》杂志上。专家认为，这一重大发现为优化植入前胚胎的质量提供可能，有助于提高辅助生殖技术的成功率，未来可有更多反复流产、胚胎停育、不孕不育患者获益。

早期胚胎在植入前发育过程中经历了剧烈的表观遗传修饰的变化并第一次出现细胞分化。如果在这一过程中组蛋白修饰出现异常会导致胚胎发育异常，甚至植入前胚胎死亡。高绍荣研究团队利用极少量的细胞检测了小鼠植入前胚胎发育各个时期的组蛋白H3K4me3和H3K27me3修饰变化情况，这两个修饰分别对应基因的表达和沉默，这是目前已知对哺乳动物植入前胚胎的组蛋白修饰进行全基因组水平上的首次系统检测。

科研人员分析发现，这两组组蛋白修饰的建立规律明显不同：H3K4me3修饰的建立迅速，而H3K27me3修饰的建立比较缓慢，并且两者倾向建立的启动子区域不同。重要的是，在早期胚胎发育过程中，宽的H3K4me3修饰作为一种可调节的表观遗传修饰，精确调控了各个时期基因的表达，并且可能在更多的生理过程中发挥重要作用。

在研究中，科研人员第一次建立起哺乳动物植入前胚胎发育过程中的组蛋白H3K4me3和H3K27me3修饰图谱，并发现了植入前胚胎发育特殊的表观遗传调控机制。将来在辅助生殖技术的运用中，在胚胎植入前，就可先筛查优劣，并有可能优化胚胎质量，从而提高辅助生殖胚胎植入后的成功率，造福更多渴望新生命的不孕家庭。