一、职工医保待遇

（一）职工医保待遇规定

1、参加职工基本医疗保险可以享受什么待遇？

答：（1）普通门诊医疗费用统筹基金支付；（2）门诊特殊病种⑪医疗费用统筹基金支付；（3）住院医疗费用统筹基金支付；（4）个人账户划拨；（5）职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

2、职工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么？

答：（1）年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：

（2）参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按规定比例支付。

3、职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定是什么？

答：（1）起付线和封顶线

（2）统筹基金支付比例

4、职工医保个人账户是如何划拨？

答：在职职工40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户；41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户。退休人员月基本养老金在500元以上的,按本人月基本养老金的4.5%划拨,月划入个人账户的金额少于32元的,按32元划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。

5、职工医保个人账户的资金使用范围?

答：（1）支付参保人员在定点医疗机构由所有个人负担（含目录外）部分的医疗费用；（2）在定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）费用；（3）为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费（两人以下）；（4）结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费（一年限一次）；（5）用来缴纳职工医保大额医疗费用补充保险费。

6、在定点药店购买药品的限额是多少？

答：在定点零售药店购买药品，每15日个人账户最高支付200元。

7、职工大额医疗费用补充保险待遇是什么？

答：职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，赔付范围为职工基本医保统筹基金最高支付限额（10万元）以上、30万元（含）以下，符合医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，理赔比例为90％。

（二）医保缴费与待遇关系

1、职工参保缴费年限是否影响职工医保待遇？

答：职工连续参保(含视同缴费年限)不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付线、医保目录内医疗费个人负担部分）；满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万元；24个月以上的，按职工医保统筹基金最高支付限额（现为10万元）。

2、职工医保参保人员变换工作单位发生参保中断，在中断参保期间发生医疗费用怎么报销？

答：新就业单位在办理职工增员接续医保时，中断时间不超过（含）3个月，补缴医保费后，中断缴费期间可按正常参保人员享受医保待遇。中断时间超过3个月的，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

3、用人单位欠缴医保费期间，职工发生医疗费用，如何报销？

答：若欠费不超过三个月，待用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后，职工发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付；若欠费超过三个月以上，待用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后,职工发生的医疗费按统筹基金应支付的60%报销。

4、灵活就业人员与用人单位职工参加职工医保，在医保待遇上有差别吗？

答：没有。

二、城镇居民医保待遇

（一）城镇居民医保待遇规定

1、参加城镇居民医保可以享受什么待遇？

答：（1）普通门诊统筹基金支付；（2）门诊大病统筹基金支付；（3）住院统筹基金支付；（4）在城镇居民基本医保待遇的基础上，享受大病补充医疗保险待遇。

2、城镇居民医保普通门诊统筹基金支付规定是什么？

答：（1）城镇居民（不包括大学生）：一个结算年度内，参保居民在参保登记所在地的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院的普通门诊就医（仅限基本药品和诊疗项目目录内的医疗费用），每次就诊起付标准为10元，起付标准后统筹基金支付比例为50%，全年累计最高支付限额为1000元（含起付标准和个人负担部分）。

（2）大学生：一个结算年度内，参保大学生在全市所有定点医疗机构的普通门诊就医，每次就诊起付标准为10元，起付标准后统筹基金支付比例为50%，封顶线2000元（含起付标准和个人负担部分）。

3、城镇居民医保住院和门诊大病统筹基金支付规定是什么？

答：（1）医保目录范围内医疗费总额6万元（含）以下：

（2）医保目录范围内医疗费用总额6至14万元：

医保范围内的住院、门诊大病医疗费用，统筹基金支付比例为30%。

（二）城镇居民大病补充保险待遇规定

1、城镇居民大病补充医疗保险的待遇是什么？

答：（1）城镇居民大病保险（不含大学生）：在医保目录内住院及门诊大病发生医疗费用的个人负担部分，超过统计部门上一年度公布的城镇居民人均可支配收入的（2013年度为32265元，自2015年1-12月执行），10万元以内给予50%的补偿。

（2）大学生大病保险：在医保目录内的住院及门诊大病医疗费用的个人负担部分，参保年度内超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入（2013年度为32265元，自2015年1-12月执行）部分，分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5-15万元（含）的，支付比例为70%；15-25万元（限患恶性肿瘤或白血病），支付比例为80%。

2、学生意外伤害补充保险的待遇是什么？

答：因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害，在医院门诊治疗产生符合医保目录的医疗费用，报销比例为95%，全年赔偿限额为5000元。意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；导致身故，赔付意外伤害身故保险金1.5万元。

三、门诊特殊病种管理

1、门诊特殊病种和治疗项目有哪些？

答：门诊特殊病种和治疗项目见下表：

  2、门诊特殊病种和治疗项目如何确认？

答：基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）定点的二级以上综合性医院或专科医院组织负责，由上述医院指定相关专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师负责作出诊断。参保人员在上述定点医院临床确认后，持上述医院确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》、病历和疾病诊断证明材料（如化验单、检查报告单或住院治疗出院小结）、社会保障卡和本人选择定点医院的新病历，到医疗保险管理中心办理审核确认。

3、市本级哪些门诊特殊病种确认需在指定医院呢？

答：市本级高血压、糖尿病门诊特殊病种确认在福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院进行确认。帕金森病特殊病种确认指定在福州市神经精神病防治院进行。肝硬化（失代偿期）特殊病种确认指定在福州市传染病防治院进行。

4、门诊特殊病种治疗可以选择几家定点医院？

答：职工医保选择2家定点医院，城镇居民医保选择1家定点医院。

  5、门诊特殊病种治疗选择的定点医院，可以更改吗？

答：可以。一般要就诊半年之后更改。

  6、新参保已缴费人员未领取社会保障卡，是否可以办理门诊特殊病种？

答：可以。

7、原参加城镇职工医保办理的门诊特殊病种登记，在参加城镇居民医保后，是否需要重新确认？

答：不需要。鉴于城镇居民医保门诊特殊病种只能选择一家定点医院诊治，需携带身份证或社保卡原件及复印件，至医保中心门诊特殊病种确认窗口办理变更手续。

   8、重症尿毒症透析优惠治疗的医院有哪些？

答：重症尿毒症血液透析治疗在福州市第一医院、福州市第二医院和福州市传染病防治医院可以享受优惠政策。

   9、重性精神疾病门诊优惠治疗的医院有哪些？

答：重性精神疾病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)门诊治疗在福州市神经精神病防治院、闽清精神病防治院和福州市精神病人疗养院可以享受优惠政策。

   10、血友病患者优惠治疗的医院有哪些？

答：血友病门诊接受重组人凝血因子Ⅷ注射治疗在福建医科大学附属协和医院可以享受优惠政策。

  11、哪些职工医保门诊特殊病种的门诊治疗费用实行年度内最高支付限额？

答：高血压、糖尿病、帕金森病和肝硬化（失代偿期）治疗费用实行年度内最高支付限额。其中：高血压、糖尿病每病种年度最高支付限额不超过4500元，帕金森病和肝硬化（失代偿期）年度内最高支付限额不超过8000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。

  12、哪些城镇居民医保门诊特殊病种的门诊治疗费用实行年度内最高支付限额？

答：高血压、糖尿病治疗费用实行年度内最高支付限额。每病种年度最高支付限额不超过4000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。

  13、职工医保普通门诊、门诊特殊病种、住院发生医疗费累计计算的起止时间？

答：按自然年度累计即从每年的1月1日至12月31日止。

  14、门诊特殊病种确认前发生的门诊医疗费用可以按门诊特殊病种结算吗？

答：不可以。从确认后开始累计计算。

  15、有两个以上门诊特殊病种的，医保统筹基金支付的起付线怎么算？

答：两个以上门诊特殊病种的，按一个起付标准计算。

  16、一个年度内，糖尿病、高血压门诊特殊病种医保费用累计超出限额，可以按普通门诊就诊吗？

答:可以。按普通门诊就诊累计的医保费用，享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

  17、在基层医疗机构看门诊特殊病种疾病，有什么政策规定？

答：参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊门诊特殊病种时，使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按比例支付。

四、就医管理规定

  1、福州县（市）、马尾区参保人员，在福州市定点医院就诊或定点药店购药有何规定?

答：福州县（市）、马尾区参保人员，可持社会保障卡在福州市的三级以上定点医疗机构和全省联网定点医疗机构，及全市所有定点药店直接刷卡结算。若在二级及二级以下定点医疗机构或非全省联网定点医疗机构就诊的，则需向参保地医保中心申请办理异地安置登记手续，才可在选定的医疗机构刷卡结算。

  2、福州市本级参保人员到福州县（市）、马尾区定点医院或定点药店购药有何规定？

答：福州市本级的社会保障卡可在福州县（市）、马尾区的全省联网定点医疗机构和所有定点药店直接刷卡结算。若在非全省联网定点医疗机构就诊，需事先向市医保中心申请办理异地安置登记，才可在选定的医疗机构刷卡结算。

  3、在定点医院门诊就医时，未达到起付线的医疗费由个人现金支付，是否需要刷卡？

答：需要刷卡。

  4、医院门诊就诊的医疗费用已刷卡结算，因故有的项目未检查或退药，怎么办理退款？

答：本年度90天内的，可在收费的定点医院收费窗口办理退款手续，跨年度费用不可以办理退款。

  5、怎么查询到定点医疗机构、医保药品目录呢？

答：登录福州市医保中心网站（www.fzyb.gov.cn）在“信息查询”模块中，选择“定点医疗机构或医保药品目录”查询，选择“定点医疗机构”可查询到定点医院、定点药店、全省联网定点医院和药店。

  6、如何变更城镇居民医保普通门诊的定点医疗机构呢？

答：居民医保普通门诊的定点医疗机构原则上定点在参保登记所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。如需变更可持其身份证或社会保障卡到医保中心办理。

  7、刚出生的婴儿患病住院发生的医疗费用，医保是否可以报销？

答：具福州市城镇户籍的婴儿，出生三个月内，办理医保参保登记并缴费的，从出生之日起享受医疗保险待遇；出生三个月之后参保的，从参保缴费之日起享受医疗保险待遇，参保前发生的医疗费用不报销。

  8、婴儿参保后，未领取社会保障卡，住院发生的医疗费用如何报销？

答：出院后，到费用结算窗口手工报销，并提供以下材料：原始医疗费用收费票据（盖医院公章）；医疗费用总清单（盖医院公章）；出院小结（盖医院公章）；长短医嘱单（盖医院公章）；本人或父母的农业银行帐号；户口簿（父母需与婴儿在同一本户口簿）原件及复印件或出生证原件及复印件。

  9、在榕大学生普通门诊医疗费如何结算？

答：目前，在榕大学生在我市定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用采取手工报销方式。

  10、大学生医保《在榕高校大学生医疗保险卡》使用范围？

答：持有《在榕高校大学生医疗保险卡》的参保大学生在福州市第一医院、福州市第二医院或中国人民解放军第四七六医院住院的可凭卡、身份证直接结算医疗费用。在其他定点医院发生的医疗费用手工报销。

  11、大学生医保普通门诊报销需要提供哪些材料？

答：（1）《在榕高校大学生医疗费用报销申请表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）；（2）原始医疗费用收费票据（盖医院公章）；（3）医疗费用总清单（盖医院公章）。

  12、大学生医保参保人员在我市住院，手工报销如何办理？

答：大学生医保手工报销需提交材料：（1）《在榕高校大学生医疗费用报销申请表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）；（2）原始医疗费用收费票据（盖医院公章）；（3）医疗费用总清单（盖医院公章）。

参保大学生将报销材料投入市医保中心设在各高校的受理箱，市医保中心委托福州市工业路邮政支局定期至各高校收取报销凭证，并在限定时限内将报销金额汇入参保学生的银行账户。

五、异地医疗管理

  1、参保人员在福州市以外异地医疗机构就医，什么情况下医疗费可以报销？

答：参保人员在福州市以外医疗机构就医,以下几种情况可以报销:转外就医人员，但转外就医前应到医保中心备案；异地安置人员，到异地前应到医保中心备案；在外地急诊抢救情况。

  2、参保人员到省外医院治疗如何办理手续？

答：应由福州市综合性三甲医院或专科医院向医保中心提出申请，并填写《福州市基本医疗保险转诊转院审批表》后，到医保中心备案。

  3、哪些情况可以申请办理异地安置登记？如何办理？

答：长期驻外工作（半年以上）的在职职工，及异地安置的退休人员（如投靠子女、回原籍等）。提交《福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表》、经办人身份证原件，若安置在省外的人员，提供可在当地通兑的农业银行结算账号（622或955开头）及银行卡复印件，到医保中心窗口申报登记。

  4、参保人员办理异地安置时，可以选择几家定点医院？

答：职工医保：在省内的，除莆田、宁德、平潭三地外可以选择两家定点医院和一家定点药店；在省外的，可以选择两家定点医院。

居民医保：除莆田、宁德、平潭三地外，居民医保办理异地安置在省内或省外都只可以选择一家定点医院。

  5、办理异地安置手续后，可以更换或取消原定点医疗机构吗？

答：可以，填报《福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表》办理变更。

  6、办理了省外异地安置，职工医保个人账户余额如何使用？

答：异地安置在省外的参保人员（不包括公务员）其个人账户余额，医保中心每年定期转入参保人员提供的可在当地通兑的中国农业银行账号。

  7、福州市社会保障卡在省内异地就医如何结算医疗费用？

答：在莆田、宁德和平潭的全省联网定点医疗机构和定点零售药店可直接刷卡结算；其它地市就医或购药的，需向参保地医保中心办理异地安置登记手续，在选择的定点医疗机构和定点零售药店使用社保卡结算。办理异地安置登记后社会保障卡在福州不能同时使用。

  8、办理省外异地安置的参保人员，如何结算异地发生的医疗费用？

答：应带以下材料到参保地医保中心办理医疗费用手工报销手续。

住院应提交材料：（1）《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》；（2）住院费用总清单；（3）有效收费票据；（4）长、短期医嘱单；（5）出院小结；（6）本人农行账号（未成年人可提供监护人的农业银行帐号）；（7）婴儿还应提供户口簿（监护人与婴儿应在同一本户口簿）原件及复印件或出生证原件及复印件。

门诊应提交材料：（1）费用清单；（2）有效收费票据；（3）门诊病历原件及复印件；（4）本人农行账号。

  9、大学生什么情况下异地就医可以报销？需要哪些材料？

答：在校期间（节假日及实习期除外），如有在异地就医住院的可以报销。但在异地发生的普通门诊和传染病医疗费用不纳入医保报销范围。应提交材料：（1）《在榕高校大学生医疗费用报销申请表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）；（2）原始医疗费用收费票据（盖医院公章）；（3）医疗费用总清单（盖医院公章）；（4）《在榕高校大学生异地住院审批表》（医保中心网站下载或学校领取，且需学校盖章确认）。

  10、参保人员医疗费手工报销后进入大病补充保险如何理赔？

答：参保人员年度费用已进入大病补充保险起付线的，由受理窗口一并受理，将材料转给承办保险公司驻医保中心办事窗口理赔。

  11、在规定时限（二十个工作日）收不到医疗费用手工报销款有几种情况？

答：（1）报销人员提供的农业银行帐号错误；（2）提供的农业银行帐号与户名不符；（3）发现问题资料需进一步审核；（4）在其他保险公司或医疗保险机构已重复报销需扣除后重新计算。

12、职工享受生育保险待遇需要满足什么条件？

答：职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前已参加生育保险且连续缴费满12个月（含当月），同时符合国家和我省计划生育政策。

  13、女方没有参加生育保险或缴费时间不满1年，而其配偶缴纳生育保险已满1年，可以按男方享受生育保险待遇吗？

答：符合国家计划生育政策的夫妇，女方未参加生育保险或缴费不满12个月的，若其分娩,或妊娠终止,或实施计划生育手术前男方有连续正常缴纳生育保险费满12个月（含当月），可申请按男职工未就业配偶享受生育保险待遇（不享受生育津贴）。

  14、男职工未就业配偶与女职工本人生育保险待遇有何不同？

答：男职工未就业配偶不享受产前检查费和生育津贴，其配偶住院分娩的医疗费用基金可支付，按70%予以结算。即医保目录范围内的住院分娩费用，若其高于定额，按定额的70%报销；若其低于定额，按其70%报销。

  15、生育保险基金不予支付情况有哪些呢？

答：（1）医疗事故和境外（含港、澳、台）发生的生育医疗费用；（2）应由其他社会保险基金支付的生育医疗费用；（3）其他社会保险基金已支付的生育医疗费用（生育保险不实行重复报销和补偿报销）。

  16、参加生育保险女职工报销住院分娩医疗费，需要分娩前到医保中心办理产前登记吗？

答：不需要。在女职工住院分娩时，提交社会保障卡和计划生育证件原件及复印件给定点医院，委托医院审核有关生育证件，就可刷卡结算分娩医疗费。

  17、产前检查费用、生育津贴如何领取？

答：凡在定点医疗机构刷社会保障卡结算分娩费用的参保人员，不需要到医保中心申领。产前检查费用实行1000元包干支付。

企业参保女职工的产前检查费和生育津贴，职工正常缴费的可在产后第四个月统一汇入参保女职工社会保障卡上的海峡银行账户；机关事业单位的参保职工不享受生育津贴，产前检查包干费用于出院结算次月统一汇入参保人本人社会保障卡上的海峡银行账户。参保职工应及时至海峡银行激活银行账户，以便上述款项转入。

  18、参加生育保险的职工施行计划生育手术能享受生育保险待遇吗？如何办理？

答：可以。计划生育手术即放置宫内节育器、摘取宫内节育器、输卵管结扎、输精管结扎、输卵管复通术、输精管复通术，发生的医疗费一年限报一次，定额600元。符合享受生育保险待遇的分娩职工，凭计划生育服务证明，计划生育手术发票、费用汇总清单、病历原件及复印件申报办理。

  19、生育保险住院分娩医疗费用的报销标准是什么？

答：福州市生育保险医疗费实行定额管理。凡符合医保、生育保险“三目录”的住院分娩医疗费，在定额之内的按实结算,超过定额的按定额结算。定额标准：住院分娩单胎顺产2500元，难产（包括多胎）3300元，剖宫产5300元；流产（引产）2000元。

   20、分娩期间发生合并症、并发症的医疗费用如何结算？

答：分娩住院期间，下列妊娠合并症或并发症纳入生育保险基金支付：高血压、糖尿病、肝损伤、羊水栓塞、产后大出血、产后低蛋白血症、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术、子痫、血小板减少症、心脏病、系统性红斑狼疮。自胎儿娩出14天（含14天）后，生育女职工的医疗费用不再由生育保险基金支付。

  21、在住院分娩期间，婴儿患病的住院费用如何报销?

答：住院分娩期间用于治疗婴儿疾病的医疗费用，生育保险基金不予支付。凡独立结算的婴儿医疗费用，婴儿出生三个月内参加城镇居民医保后，可由城镇居民基本医疗保险基金支付待遇。没有独立结算的，居民医保基金也不予支付。

  22、生育津贴怎样计算？

答：生育津贴按职工所在用人单位上年度月平均缴费工资，以每月30天进行折算，按以下产假天数计发：（1）顺产98天；难产（含剖宫产）增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。（2）流产（含人工流产或引产）：怀孕未满4个（妊娠）月流产的15天；怀孕满4个（妊娠）月流产的42天；怀孕满7个（妊娠）月流产的98天。（3）放置宫内节育器的7天；摘取宫内节育器的3天；输卵管结扎的30天；输精管结扎的15天；输卵管复通术的30天；输精管复通术的15天。

  23、机关事业单位职工生育也发放生育津贴吗？

答：没有。因为机关事业女职工生育期间工资已照常发放。

  24、在异地分娩，需要办理报备手续？

答：需要。在住院分娩前携带《福州市异地生育报备表》、社会保障卡及计划生育证件至医保中心窗口登记备案。

  25、异地分娩如何报销生育住院费用？

答：女职工在异地定点医疗机构分娩后，自生育之日起12个月内（流产的6个月内），到医保中心窗口办理报销手续。携带材料包括：《福州市异地生育报备表》、社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件，住院分娩发票原件、费用汇总清单、住院长短期医嘱单、出院小结（以上医院盖章有效），本人农行账号。门诊流产、引产或实施计划生育手术另提供：门诊费用发票原件，门诊费用清单、门诊病历原件及复印件。

  26、未参加职工生育保险，生育医疗费可以按职工医疗保险结算吗？

答:不可以，职工生育保险与职工医疗保险是两个不同险种，生育医疗费不属于职工医疗保险基金支付范围。

  27、参加福州市城镇居民医保的女性参保人员生育医疗待遇是什么？

答：在符合国家计划生育政策情况下，参加城镇居民基本医疗保险的女性居民住院分娩发生的生育医疗费用，由居民医保统筹基金支付，统筹基金最高支付限额800元。