“社会医疗保险”（Social Health Insurance，SHI）是一种通过国家立法形式强制实施的医疗保险制度。其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳的保费构成，政府酌情补贴。社会医疗保险只是为医疗卫生费用筹集资金的多种方式中的一种，其他比较重要的方式还有以政府税收为资金基础的国家医疗保障模式，典型的是英国的NHS（英国国民医疗保健系统，National Health System）；以及主要以市场机制筹资的市场医疗保险模式，典型的是美国就业人群主要采取的商业医疗保险模式。

　　目前实行社会医疗保险制度的国家和地区很多，比如德国、日本、奥地利、比利时、法国、卢森堡、荷兰、瑞士、韩国、中国台湾等。不过，尽管都是以社会医疗保险为主体，不同国家和地区的具体医疗保险体制之间往往存在很大的差别。比如，医保经办机构可能只有一家，也可能有相互竞争的多家；医保机构可能由政府运营，也可能由非政府组织运营。

　　下面，我们简述实施社会医疗保险体制的主要国家和地区的情况。

　　德国

　　（1）制度概况

　　法定社会医疗保险制度起源于德国，迄今依然构成德国医疗保险体系的主体。目前其覆盖了德国约85%的人口，主要参保人包括中低收入职工以及大部分公务员。收入水平超过一定数额的国民（在2015年，该数额为54900欧元/年），以及个体经营者，可以选择参加私人医疗保险而不参加社会医疗保险，也可以两者都不参加。社会医疗保险参保者也可以再购买一些私人医疗保险项目以满足个人的需求。

　　德国的社会医疗保险参保者主要分为三大类：第一类为义务参保人，即年收入不超过一定数额的人员(义务参保人具体包括工人、职员以及正在接受职业培训的学徒；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺术家和作家；有工作的残疾人；大学生；法定养老保险养老金领取者)；第二类为自愿参保人，即原本可以不参加法定医疗保险但自愿加入的人(自愿参保人具体包括收入超过强制参加法定医保计费收入上限的人；已经通过其他途径解决了医疗保险问题的人，如公务员、治安法官、职业军人；月收入不足450欧元的人或短期雇佣且收入不超过450欧元的人员即一年工作不足三个月或70个工作日；私人个体经营者)；第三类为连带参保人，即法定医疗保险参保人的符合特定条件的配偶和子女，这类人无须缴纳保险费即可被纳入家庭联保。

　　社会医疗保险由非政府、非营利性质的疾病基金会经办，截至2014年7月德国共有131家疾病基金会，参保者可以选择加入任意一家。保费首先在中央层面汇集，然后考虑不同疾病基金会参保者的年龄、性别、是否患有慢性病等情况，在基金会之间进行再分配，以平衡风险。不同医保机构可以在基本保费之上增加一定比例的保费，以弥补其运营成本，不过参保人没有义务必须缴纳这些额外的费用，且有权因此终止医保合同。不同基金会所提供的服务也可能略有不同，以此吸引更多的参保人。各医保机构在征收保费和提供医保福利包方面自我管理，自主经营、自负盈亏，互相之间形成充分竞争，政府不直接参与基金的组织、管理、融资和经营等事务，而是主要通过制定相关法律法规等手段，对医保机构进行引导和监督。联邦卫生部（Federal Ministry of Health）进行一般性监督，联邦保险机构（Federal Insurance Institute）对各保险机构进行统一监督。各疾病基金会在国家层面或各州层面组成联盟（sickness fund federations），与医师协会和医院协会就医疗服务价格等事项进行谈判和签约。

　　值得一提的还有同为社会保险的长期照护保险制度。1994年德国正式出台该制度。目前分为法定照护保险和私人照护保险。法定医疗保险参保人必须同时参加法定长期照护保险，而购买全覆盖型私人医疗保险者必须同时购买私人长期照护保险。该制度的受益人是那些有需要且满足设定申请条件的人。法定医疗保险的承保人同时也是长期照护保险的承保人。

　　（2）筹资模式

　　德国医疗费用所需资金主要来源于四个方面：社会医疗保险基金（2012年占医疗费用的57.4%左右）、患者接受医疗服务自费部分（OPP）、政府补贴、商业医疗保险支付和其他。

　　社会医疗保险以参保者收入为缴费基数，按照一个固定比例收取保费。由于参保者收入水平有差异，因此缴纳的保费就会有差异，但社保提供的基本服务包是一样的。2015年，德国社会医保的统一基本缴费率为14.6%，即所有参保人低于“最高缴费收入上限”（annual ceiling）(1.2015年该收入上限为49500欧元)。的税前工资以14.6%的比例缴纳医保，其中雇主承担7.3%，该比例固定不变，雇员承担另外的7.3%，该比例会随着每年缴费率的变化而波动。除基本保费以外，各保险机构可为其参保人设定一个人人统一缴纳的额外保费，在标准服务包以外提供更多服务，以此竞争更多的参保人，因此参保者实际承担的保费费率为7.3%+X。据统计，2015年各个医疗保险机构增加的保费平均值约为参保人收入的0.9%。

　　除此以外，法定医疗保险的参保人还必须同时缴纳长期照护险保费。2015年长期照护险的统一基本费率为2.35%，即所有参保人低于“最高缴费收入上限”的税前工资中有2.35%会作为长期照护险保费上缴。雇主雇员各承担一半。1940年以后出生的无子女参保人须从23岁开始，在长期照护基本保费基础之上多交0.25个百分点的保费。联邦政府会为没有工作的人、领养老金的农民和根据法律享受福利的学生缴纳长期照护保费。从2003年1月1日起，各州也为补充法定长期照护保险的私人长期照护保险提供支持。

　　（3）退休人员的医疗保障

　　2014年，德国总人口约为8090万，其中65岁以上老年人占比约为21%，赡养比即老年人口/工作人口为32%。2014年，德国平均有效退休年龄为男性62.7岁，女性62.7岁，平均正常退休年龄为男性65岁，女性65岁。德国养老金净替代率约为50%。

　　社会养老保险的养老金领取者，属于社会医疗保险的义务参保人，必须参加该保险。从2004年起，退休人员不仅其领取的社保养老金计入医保缴费基数，领取的公司养老金（company pensions）和其他非法定的养老金也要计入医保缴费基数，缴费模式和在职人员相同，差别只在于雇主的角色由养老金发放机构承担。2015年全国统一基本缴费率为14.6%，这意味着养老金中有14.6%用于缴纳社会医疗保险费，其中养老金发放机构承担7.3%，该比例固定不变，个人承担另外的7.3%，该比例会随着缴费率的调整而调整。除此以外，因为各保险机构可向其参保人收取额外的保费，以提供标准服务包以外的服务，因此养老金领取者实际承担的医保费率为7.3%+X。X是由个人选择参加的疾病基金会自主决定的，是一个确定的数额，对该疾病基金会所有参保人都一样。

　　退休教师、大学教授、公务员以及其他的永久性公共雇员（permanent public employees）被排除在法定社会医保之外。政府补偿他们至少50%的医疗费用，而剩下的费用他们可以通过购买私人医疗保险来补偿。

　　参加社会医保的养老金领取者，其没有收入的配偶及子女无需额外支付保费即可被纳入家庭联保。私人医疗保险则需要为配偶另外缴纳保费。

　　从2004年开始，养老金领取者也必须缴纳长期照护险保费。2015年，长期照护险费率是2.35%，和在职人员雇主分担一半不同，这2.35%的保费全部由退休人员自己承担。

　　日本

　　（1）制度概况

　　日本的社会医疗保险体系覆盖全体国民。它主要由三种不同的保险种类组成，分别是以职工为参保者的“职工保险”、主要以灵活就业人员为参保者的“地域保险”和主要以75岁以上老人为对象的“后期高龄者医疗制度”。

　　日本的职工保险分为主要以大企业职员为参保者的“协会管理型健康保险”(Society-managed Health Insurance)、以中小企业职员和农林渔业工作人员为主要参保者的“联合会管理型健康保险”（Association-managed Health Insurance）和其他特定职业保险，比如公务员“互助联合会”(Mutual Aid Associations)。职工健保参保者赡（抚）养的家属不用额外缴费即可享受健保。

　　地域保险又称为“国民健康保险”(National Health Insurance)，主要覆盖75岁以下且未被职工保险覆盖的人群，主要包括自雇人员、农林渔业工作人员、小企业职员、失业人员和养老金领取者。

　　在日本，职工保险是社会医保体系的主体，地域保险则起着兜底的社会安全网的作用。加入哪种健康保险，主要由个人工作性质或其家庭中的顶梁柱的工作性质决定，个人不能在不同保险之间进行挑选。

　　后期高龄者医疗制度于2008年正式实施，是为缓解老龄化挑战、专为老年人设立的。所有75岁以上老人及65岁至74岁的残疾或卧床老人都必须加入该保险。

　　日本的医保经办机构全部是非营利性机构，其中既有政府经营的，也有民间经营的。职工保险中，协会管理型健保基金会由大企业自己设立，为其职员提供医保服务。雇员五人以上的中小企业，由日本健康保险联合会（Japan Health Insurance Association）作为健保经办机构，集中为他们提供健保服务。雇员五人以下的小微企业以及农林渔业工作人员，也可参加这类保险。地域保险方面，“市町村健康保险”(municipal plans)是基层地方政府作为经办者，“行业行会健康保险”（craftbased plans）则是由当地同业者建立的行会作为健保经办人。了解了其健保类别如此庞杂，就不难理解为什么日本会有三千多家医保经办机构。

　　“后期高龄者医疗制度”属于国民健康保险，其经办管理也由各个市町村负责。

　　（2）筹资模式

　　社保参保者缴费是日本医疗费用补偿资金的主要来源。此外就是患者自付(患者接受医疗服务时自付的比例与年龄有关：学龄前儿童患者的自付比例为20%；69岁以下人员为30%；70—74岁人员自付比例根据收入多少而有所区别，收入高的30%，收入低则为20%；75岁以上老人自付比例也根据收入多少而不同，收入高的30%，收入低的10%)。和财政补贴。财政补贴主要是投入“联合会管理型健康保险”和“市町村健康保险”，即补贴中小微企业员工、灵活就业者和无业者。虽然日本的健保类别相当庞杂，但其医疗费用支付方式基本相同，被保险人享受的服务包也基本相同。

　　职工保险方面，2014年计算保费的最低月收入为58000日元，最高月收入为121万日元(这两个标准并不是固定不变的，而是会根据国家平均收入水平进行调整)。政府承担一部分职工保险支出，比如2014年就承担了16.4%。此外，“联合会管理型健康保险”的所有行政管理费用，以及“协会管理型健康保险”的部分行政管理费用也由政府承担。加入“协会管理型健康保险”的职员，每月根据与自己收入对应的标准报酬向协会管理型健康保险基金会缴纳一部分保费，其所在公司亦必须缴纳部分保费。各个保险基金会所确定的费率不一，2014年所有协会管理型健康保险基金会的平均费率为月收入的8.74%。雇主承担4.76%，参保雇员承担3.98%。个人承担部分由雇主代扣代缴。加入“联合会管理型健康保险”的职员，平均费率为月收入的10%。雇主和参保雇员各承担一半。

　　地域保险方面，“国民健康保险”的缴费以家庭为单位，缴费额会根据所在地区以及过去一年该家庭中参保人收入的不同而有所不同，2012年人均年缴费额为84265日元，每个家庭的平均年缴费额为143362日元。每个家庭的最高年缴费额为67万日元，低收入家庭的缴费额可以适当减少。相较于职工保险，国民健康保险中有更多的政府补贴。其参保人的医疗费用支出中，大约40%来自于参保人缴费，50%左右来自于政府补贴，其中的41%来自中央政府补贴，9%来自地方政府补贴。

　　“后期高龄者医疗制度”虽然由各个市町村管理，但是资金则由各个都道府县建立“地区联合”来统筹。众所周知，随着年龄的增长，医疗费用开支一般也会增加，提高统筹层次有助于调控各种医保机构间费用负担的不平衡，也有助于缩小地区间的医保资金差距。该制度基金收入中有10%来自于参保人缴费，50%来自于政府补贴，剩下40%则来自于其他医疗保险参保人的保费。

　　（3）退休人员的医疗保障

　　2014年，日本总人口约为1.271亿，其中65岁以上老年人约占26%，赡养比为42%。2014年，日本平均有效退休年龄为男性69.3岁，女性67.6岁，平均正常退休年龄男女均为65岁。日本养老金净替代率约为40%。

　　个人在职时必须加入职工保险，但是退休后且不满75岁的老人只能加入地域保险，即国民健康保险。应缴保费以家庭为单位计算，由两部分组成，一部分是按家庭中参加国民健康保险的人数计算的费用，另一部分是与参保人家庭总收入挂钩的费用。户主负责缴费，不管他是否属于国民健康保险的参保人。

　　75岁以上的老人或者65—74岁的残疾或卧床老人，其健康保险会被自动转移到后期高龄者医疗制度。该制度属于国民健康保险，但是保费另行计算。该保险的参保人缴费额也会根据所在地区以及家庭人数、过去一年家庭总收入的不同而有所不同。保险费的计算方式类似于国民健康保险，同样分为按家庭中参加国民健康保险的人数和家庭总收入计算的两个部分，但按人头收取的费用以及按收入计算的保费费率有所不同。

　　没有收入或收入低于一定标准的老人可以作为职工保险参保人的赡养对象免费加入职工保险，或者作为国民健康保险参保人的赡养对象加入国民健康保险，但是一旦年龄达到75岁，就不能以该身份继续参保，而必须转入后期高龄者医疗制度。

　　台湾地区

　　（1）制度概况

　　台湾地区医疗保障体系的主体是社会医保性质的全民健康保险（National Health Insurance），简称“全民健保”。凡具有台湾户籍，在台湾地区拥有户籍满6个月以上的民众，以及出生在台湾地区且已办妥户籍登记的新生儿，均必须参加。目前，全民健保覆盖率已达所有人口的996%。保险对象被分为6类。分类的目的主要是为了确定其投保单位，以及设定保费计算基础和分担比例。第一类为机关、学校、公司、社会团体的雇员或自雇人员及其眷属；第二类为工会、船长公会、海员总工会的会员及其眷属；第三类为农会、渔会、水利会的会员及其眷属；第四类为义务役军人、军校生、在恤遗眷，替代役役男，矫正机关受刑人；第五类为符合社会救助法规定的低收入户成员；第六类为荣民及其眷属，以及荣民遗眷等。

　　台湾地区是在1995年整合公保、劳保、农保三大医保体系后，形成的现行公办公营、单一保险人模式的全民健保制度。“健保署”为唯一的承保人，负责健保业务执行、医疗品质与资讯管理、研发及人才培训等业务。

　　台湾“卫生福利部”为全民健保主管部门，设有全民健康保险会，协助规划全民健保政策，监督健保事务经办，如审议保险费率和保险给付范围，此外还设有全民健康保险争议审议会，处理健保相关争议事项。

　　（2）筹资模式

　　台湾医疗费用资金主要来源于全民健保基金、患者自付、政府补贴及其他。2013年全民健保支付占比为52.7%，患者自费占比为35.8%。

　　目前，全民健保基金主要是由参保人、雇主和政府共同分担，还有一小部分其他来源。由于在财务方面实行自给自足、现收现付的制度，全民健保还被赋予自负盈亏且不累积结余的期望。

　　根据保险对象的分类，不同人群的保费由参保人、投保单位及政府按照不同比例分担。上述第一、二、三类等有薪资的保险对象，个人所需缴纳的“一般保险费”计算公式是：参保人的投保金额×一般保险费率×负担比率×（1+眷属人数）；第四、五、六类保险对象，大多数人的保费全部由政府承担，而剩下部分人群个人所需缴纳的保费计算公式是：前三类保险对象的每人一般保险费的平均值×负担比率×（1+眷属人数）。2016年1月起，一般保险费率为4.69%。（以上公式中的眷属人数若超过三口按三口计算。）

　　2013年1月1日开始实施的二代健保采取了“量能负担”的原则，也就是收入较高的民众需要缴纳更多保费。二代健保的保费征缴除上述“一般保险费”之外，还增加了“补充保险费”，即把此前没有列入缴费基数的高额奖金、兼职所得、股利所得、利息所得或租金收入等项目，纳入“补充保险费”缴费基础，计收补充保险费。希望通过这种方式，达到保费负担实质上的公平性。2016年1月起，补充保险费率为1.91%。(1.《2015—2016年全民健康保险年报》，第25页。)

　　（3）退休人员的医疗保障

　　2014年，台湾地区总人口约为2336万，其中65岁以上老年人占比约为12%，赡养比为16%。

　　二代健保规定，退休人员且无职业的，应当首先依附有工作的配偶或子女以眷属身份投保。无配偶或子女可依附的投保者，应当在户籍所在地的乡（镇、市、区）公所，以地区人口身份投保。若征得原投保单位同意，可以继续在原投保单位投保，而投保身份仍是地区人口身份。

　　根据前面的介绍，若退休人员是以眷属身份投保，则其保费由其所依附的家人按前述标准来缴纳。若是以地区人口身份投保，则是固定保费，数额是前三类人群的一般保险费的平均值，个人所承担的比例按其具体所属的分类有所区别。(来源：《比较》，作者：朱恒鹏 徐静婷）

　　原标题为：社会医疗保险制度筹资模式的国际比较

　　朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所研究员，中国社会科学院公共政策研究中心主任

　　徐静婷 中国社会科学院公共政策研究中心研究助理

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