教学贴|基本医疗保险、生育保险医疗费用报销比例及分析例题

来源:卢沟桥乡就业服务中心作者:日期:2016-09-30


一、基本医疗保险医疗费用报销比例

1门(急)诊类费用

参保人员在一个自然年度(每年的1月1日—12月31日)内,门(急)诊医保内费用累计:在职职工超过1800元,退休人员超过1300元后进入报销范围,最高支付限额2万元。

2、住院类费用

◆ 参保人员住院需要个人自负起付线,然后进入统筹基金报销范围。在职和退休人员起付标线均为1300元,在一个自然年度(每年的1月1日—12月31日)内第二次及以后住院起付线为650元,统筹基金最高支付限额10万元。

◆ 住院周期为90天(患精神疾病及“门特”病人的住院周期为360天)。参保人员住院治疗不超过90天的,每次住院为一个结算期;超过90天,发生的医疗费用每90天一个结算期,视为一次住院。

◆ 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算,累加支付的办法。

◆ 在一个自然年度(每年的1月1日—12月31日)内,统筹基金支付限额(10万元)以上部分的费用由大额医疗互助资金支付,最高限额20万。住院最高支付限额为30万(统筹基金10万+大额医疗互助资金20万)。



二、生育保险医疗费用报销比例表:




三、门诊报销解析:




四、门诊报销实例:




五、住院报销解析:




六、住院报销实例:




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