王东进：分级诊疗须闯过五道关

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作者：中国医疗保险研究会会长王东进分级诊疗制度（以下简称“分级诊疗”），在世界范围内早已被证明是既有利于有序就医、合理利用医疗资源和合理有效治疗，又有效提高医保基金使用效率、减轻患者就医负担的“一举多得”的好的诊疗制度。在我国虽然已提倡多年，但至今并未普遍施行。原因何在？是“水土不服”，还是推进力度不够？是没有“走对道、找着窍”，还是体制机制不适应、政策举措不配套？或者几者兼而有之，的确值得深思与总结。但有论者将分级诊疗未能普遍实施的原因，武断地诿责于医保，认为是“医保支付改革没跟上，没有拉开不同层级医疗机构的报销比例”所致。这样的诛心之论显然是不靠谱的，也是不能成立的。事实上，医保支付已是最大限度地向在基层医疗机构就诊的患者倾斜。但是，报销比例对分级诊疗的“撬动作用”，毕竟是有限的。因为患者对生命的敬畏与珍视，远胜于医保支付所倾斜的若干百分点。这是不言而喻的常识。须知，分级诊疗作为深化医改的重要环节和目标，既是关涉全局和长远的制度安排，又是体制机制诸多领域和环节配套改革、协同发展的系统工程。没有“壮士断腕”的勇气、“啃硬骨、涉险滩”的决心，没有“踏石留印、抓铁有痕”的力道和“笃行不怠、久久为功”的毅力是断然不行的。质言之，只有闯过医卫体制改革、医疗资源优化配置、基层医疗机构建设、健康守门人、患者理性就医等五道关，分级诊疗才有可能在我国落地生根、全面实施。真乃是“五关过后尽开颜”。任何视之易、举措急，或怨天尤人的情绪都无济于事。
一曰医卫体制改革关医卫体制与经济体制是密不可分的，任何一个国家的医卫体制都要适应、服从、服务于该国的经济体制，否则是立不住、行不通的。我国现行的医卫体制是在计划经济体制下建立，并服从、服务于计划经济体制的（常常被称为“苏联模式”）。我国的经济体制早已转型为社会主义市场经济，既往的医卫体制赖以生存的经济基础不复存在，改革便是必然的了。应该说医卫体制改革的方向早已明确，那就是“新医改”提出的著名的“四分开”。然而，时间已过去7年了，至今仍未见“分开”，甚至可以说还没有破题、没有上道，还在进行试点（虽然试点扩大到200个县，也不足全国县（市、区）的十分之一，尚无地级市和省一级的试点单位），说医卫体制改革进展迟滞或没有实质性进展是不为过的。这不但是造成医疗资源浪费、抵消医保改革成效的根本原因，也是拖累分级诊疗普遍实施的主要原因。造成如此被动不堪局面，固然有多种因素，但思想认识不到位、改革路径不明确、改革勇气不足、决心不大，则“难辞其咎”。因此，中国医卫体制改革要想真正迈开步、实现“四分开”，达到改革的目标，还得从认识、路径、勇气、决心这些看似“小儿科”、“ABC”的方面抓起，或者说要上“基础课”。第一，医卫体制改革的核心要义是正确认识和把握政府与市场（社会）的关系。凡是市场（社会）能办的事，都要交给市场（社会）去办，政府只办市场（社会）不能办、办不了的事，负有限责任（“有限”才“有效”，“无限”则“无效”），这便是“四分开”的本质内涵。第二，公立医院并非公益性的同义语，非公立医院也不见得没有公益性。事实上，现在的公立医院其趋利、逐利的动机和动力并不比非公立医院弱，包括我国台湾地区在内的许多国家和地区的非公立医疗机构的公益性都表现不俗。在这个问题上认识清楚了、到位了，才能消除“体制性歧视”和“体制性障碍”，公立与非公立医疗机构一视同仁、公平竞争、融合发展的局面才能形成。第三，政府主导并非公立医院办得越多、越大越好。须知，仅仅靠公立医院“单打独斗”“一枝独秀”，不但解决不了群众“看病难、看病贵”的问题，也满足不了中国人不断增长的健康需求，更实现不了“健康中国”的目标。政府举办的公立医院一是要在攻克医学难关、诊治重急难病和培养人才等方面起“旗舰”作用，而不是“包揽”和“垄断”医疗市场、医疗资源；二是在市场（社会）不愿、不能进入的区域（领域）起“填空”作用，比如“老少边穷”地区、精神病、麻风病等应由政府举办公立医院来解决，真正体现公益性。因此，必须对现有过多、过滥的公立医院通过改组、转制等改革途径“消肿、瘦身”，不解决存量过大的问题，只在增量上作文章，是很难形成新格局、新局面的，这恰恰需要“壮士断腕”“刮骨疗疾”的气魄和决心，而不是搞几个“医联体”或“对口支援”等举措所能奏效的。第四，“解放”医院，“解放”医生。将医院由政府部门的附属物转变为真正意义上的医院，将医生由准公务员式官本位管理，转变为自由执业者，使医生不再是某个单位所有的隶属关系，而是一种契约（合同）关系。这两个“解放”，本质上就是解放和发展生产力，也是改革的全部真谛所在。这两个“解放”搞好了，广大医务工作者的积极性和聪明才智就会充分迸发和涌流，产生强大的“倍增效应”。第五，改变三甲医院等高端医院的诊疗结构。减少直至关闭一般常见病、慢性病的普通门诊，集中力量诊治重急难病和医学研究、人才培养等，为基层医疗机构“让出空间”。
二曰医疗资源优化配置关我国医疗服务供给既有总量不足又有结构失衡的问题。在一定程度上，后者较前者更严重。主要表现在：公办与民办的失衡；高端与基层的失衡；不同经济发展水平地区分布的失衡；城市与农村的失衡；综合与专科的失衡；规模大小的失衡；专科（人才）与全科（人才）的失衡，等等。优化医疗资源配置，就应在统筹规划、综合平衡的基础上，着力将优质医疗资源下沉，扭转医疗服务供给侧“头重脚轻根底浅”的“倒三角”格局。虽然提倡了多年，但实际效果并不理想，而且在许多地方、许多方面还发生了“每况愈上”的“逆袭”现象：三甲医院的任性扩张，将大量优质资源（人才、设备、药品等）虹吸上来，成了众多基层医疗机构、民办医疗机构望而生畏的“巨无霸”。按照“供给创造需求”的萨伊定律，愈发将更多的患者吸引到其麾下，致使在正常情况下只应有占10%左右的疑难重症患者到顶尖医院诊治，20%左右的在二、三级医院诊治，占70%左右的常见病、慢性病患者在基层医疗机构诊治的就医秩序和就医格局倒了个个儿，变成大型高端医院“门庭若市”，基层医疗机构“门可罗雀”的“奇葩”局面。既浪费了宝贵而有限的医疗资源，又使“看病难、看病贵”的痼疾愈演愈烈，哪里还有什么分级诊疗施展的空间。要想真正改变这种极不正常、极不合理的“头重脚轻”的“倒三角”式的资源配置和就医格局，为实施分级诊疗创造良好的条件和空间，就要紧紧抓住供给侧改革的有利时机，打赢医疗资源优化配置这个攻坚战。第一，要摒弃计划经济体制下形成的资源配置思维定式和资源分配方式。过去那种按医疗机构隶属关系、行政级别和规模大小“有计划、按比例”分配资源的方式，只能造成“大的更大、高的更高、肥的更肥”的恶性循环，造成越“优配”越“忧伤”的局面。第二，要补上市场经济这一课。一定要遵循市场经济的一般规律，让市场在医疗资源配置中起决定性作用，同时发挥政府的积极作用。千万不要以医疗、医药“特殊性”为由排拒市场机制，更不要动辄给人戴上“政府派”或“市场派”的帽子。第三，要彻底消除“身份歧视”。不以“所有制”论先后优劣，彻底废除有违公平的“体制门槛”，“地不分南北、人不论公私”，在法律和市场规则面前一律平等、一视同仁，在公平竞争、优胜劣汰的市场法则的驱动下，让优质的医疗资源向最有需求、最有效益、最有效率的区间和环节流动、聚集。第四，要善于与社会资本“交友、联姻”。各级政府、各相关部门要积极主动地为优质医疗资源的自由流动创造条件、提供优质服务，特别是在市场准入、土地使用、财政税收、金融信贷、人才延揽、收入分配、职称评定、法律保护等方面形成体制机制的良好环境和政策合力。
三曰基层医疗机构建设关分级诊疗的着力点和落脚点是基层，是要将过度集中在高端医疗机构的患者分流到基层医疗机构诊治（大体应占诊治总量的70%左右），形成合理的就医秩序和诊治格局。因此，加强基层医疗机构建设（即通常说的“强基层”），使之真正“强”起来，对分级诊疗的实施具有根本性、决定性的意义。 “强基层”不仅是分级诊疗的必然要求，而且是医药卫生体制改革的基本方针，早在2009年“新医改”之初就提出来了，即“保基本、强基层、建机制”。时间过去了7个年头，除了“保基本”基本达标外，“强基层”与“建机制”方面似乎乏善可陈、难遂初心。不客气地说，基层医疗机构建设诸多构件中，由于各级财政收入的增加，“硬件”（如医疗场所、设备机器等）方面，的确较以前“强”多了，甚至称得上大为改观；而“软件”方面，特别是具有合格资质的医务人才短缺的状况仍未改变，又在新的层面上形成了“缺医少药”的不堪局面。由于政策不配套，体制机制不适宜、不健全，缺乏必要的激励机制或激励不到位（特别在人才管理、收入分配、职称评定、绩效考核等方面存在严重缺陷），人才引不来、留不住、用不好的现象仍较普遍。近几年某些不合时宜的改革举措（如“收支两条线政策”、基本药物制度、绩效工资，难以拉开收入差距等），不但没有给调动基层医疗机构医务人员积极性带来正能量，反而使他们产生了“多一事不如少一事”的想法，导致基层医疗机构活力下降。如在一些地方，原本就诊患者就不多的基层医疗机构，现在有的干脆干起了自己不治病、直接向上级医疗机构介绍病人（调查了解到介绍一个病人可以得到200元的酬金）或虚开诊疗费单据（调查了解到每开一张单据可有8元钱收入，有的一天最多开出200张，即有1600元的收入）的营生，就显得更加冷清、更加“门可罗雀”了。基层未强，乃是分级诊疗未能普遍实施的症结所在。只有切实加强基层医疗机构建设，闯过了“强基层”这道关，分级诊疗才会有落地生根的“沃土”。第一，要坚持政府和市场“两手并用”。要充分发挥市场机制在医疗资源配置中的决定性作用。单靠政府这只“有形的手”推动优质医疗资源下沉，用计划经济时期那种“支援”“帮扶”的办法，或者采取所谓“医联体”等途径，把错配的“倒三角”结构倒过来，几乎是不可能的。化用一句俗话，“人叫人叫不动，政策（机制）调动积极性”。市场机制的最大“本事”，就是可以引导资源向最有效率、最有效益的方向和环节流动。优质医疗资源，特别是优秀医学人才向基层流动和优化配置也不会例外。第二，既要关注增量，又要关注存量。如果不动存量，过于庞大的公立医疗机构旧的体制不改革、不消肿、不瘦身，只在增量上作文章，要想重构一个“强基层”的“正三角”的医疗资源体系结构和诊治格局几乎是不可能的。不是讲要“刮骨疗疾”“壮士断腕”吗，是真是假，在医疗体制存量改革上就是一个很好的检验和考验。第三，优秀的医学人才是“强基层”的重中之重。医学即人学，医术即仁术。医生强则基层强。要坚持问题导向原则，让问题倒逼改革，特别是在人才培养、人才管理、收入分配、职称评定、绩效考核等方面要精准施策、综合治理，形成强大的政策合力和“磁场”，把大量优秀医生“吸引”到基层，切实扭转基层医疗机构人才难得、来了也留不住和难以发挥作用的局面。
四曰健康“守门人”制度关在国外，全科医生（家庭医生）被称作是健康的“守门人”，也有的叫作“守更者”。家庭医生既是签约家庭成员的健康管理者，又是理性就医的指导者。健康“守门人”制度与分级诊疗制度是相依相伴的，甚至可以说是分级诊疗制度得以有效施行的基础和保证。在这方面，恰恰是我国医卫体制的“短板”和“软肋”，这是造成就医“趋上”、就医无序和医疗资源严重浪费的重要根源。只有补上这块“短板”，把健康“守门人”制度建立健全起来，分级诊疗才能得以真正施行。建立健全健康“守门人”制度要着力解决好由谁来守门和谁愿意守门、能否守好门等问题，换句话说，就是要解决好这个“门”应该由谁来守和怎么守这两个关键问题。解决这两个问题的关键仍是如何处理好政府与市场的关系。国外虽然有了很多做法和经验值得学习和借鉴，但更重要的还是要从本国实际出发进行创新。有一点是可以肯定的，那就是“守门”者的责任与其利益必须挂钩。我国计划经济时期是靠企业、单位的医务室来“守门”的，之所以有效，是因为直接与该企业、单位的利益（财务）休戚相关。现在，我国这样的经济基础已不复存在，人员也由单位人变成了社会人了，怎么办？最好还是用市场的途径、机制和办法来解决，可能更灵光、更有效，如果还用计划经济时期的理念，由政府通过行政干预、“下任务、分指标、限期完成”的老办法，这个“门”很可能出现“没人守、不愿守、守不住、守不好”的局面。第一，要让“守门人”真正成为自由执业者。在市场经济国家，一般都是由私人诊所充当“守门人”。由于责权利关系明确而直接，“守门”者自然会尽心尽力尽责。现在，一些地方采取所谓“全科医生团队”充当“守门人”的做法，声势倒也宏大，签约率也可能很高，但由于行政化指派签约、缺乏良好运行机制，不免流于形式，恐难真正守得住、见到实效。第二，要着力培养一支宏大的合格的全科医生队伍。按照有关方面关于城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生的要求，我国至少需要有几十万或数以百万计的全科医生队伍（国外一个全科医生的签约最多为2000人，若照此推算我国全科医生的需求量则更大）。据有关部门披露，“到2015年底，通过转岗培训和规范化培训等方式，共培养了17.3万名全科医生，超额完成了预期目标”。“预期目标”虽然“超额完成”，但离实际需要的目标可能还相差甚远，且不说全科医生的专业水准是否“达标”了。第三，要对“守门人”从物质和精神多个层面进行激励，使他们真正具有获得感、成就感和荣誉感。国外社区的全科医生很“吃香”，其收入也比大医院的专科医生收入高出许多（如英国，一个全科医生可签约2000人，其2/3的收入来自政府，1/3的收入来自家庭医生的管理机构）。“人往高处走，水往低处流”，这是世人皆知的常识，但这个“高处”并非“高大上”，而是较高的收入、崇高的地位（受人尊重是人的最高需求）。如若是，相信会有许多人愿意选择去做全科医生、去当“守门人”的。这就是政策、机制“不用扬鞭自奋蹄”的能动效应，是行政命令式的“对口支援”所无法比拟的。据报道，北京等地虽然从2011年就开始推广“家庭医生”式服务，历时6年，签约率虽然达到了令人心动的33%，但现实却是“叫好不叫座”的景象——大多数的患者对签约不知情，很多“健康档案”已尘封为“死档”，“家庭医生”式服务并未取得多少实际成效。这个在国际上已经大见成效、大为成熟的家庭医生“守门人”制度，为何在我们这里“水土不服”，不能不从体制机制和政策举措上找原因。如果还是沿用行政办法，而不创新体制机制，到2017年“家庭医生”的签约率要达到60%、2020年实现全覆盖的目标则相当渺茫。第四，要建立健全“家庭医生”的管理机构。随着医卫体制改革的深化，本着“强基层”的思路，加强专司“家庭医生”工作研究、管理、服务的机构。要创新家庭医生工作绩效、收入分配、职称晋升等的考核机制和办法，因为家庭医生作为健康管理的守护者和理性就医的引导者，具有工作越积极投入、工作质量越高而工作绩效越隐秘的特点，只有建立健全一套适应这一特点的评估考核指标体系和办法，才能真正起到奖优罚劣的作用，不断为有志于家庭医生事业的全科医生注入正能量。
五曰理性就医取向关先哲有言，千百万人的习惯势力是最可怕的势力。当下患者就医趋上、趋大、趋高的就医取向实际上是人们出于对生命的敬畏，对“人命关天”这个无尚命题的坚守，也是对不合时宜的“倒三角”医疗服务体系既不满、又无奈，只好“用脚投票”的体现。久而久之，也就养成了相当一部分患者“没病不找医生、生病就找好医生”的就医习惯。如果这个平时不重视健康管理的“习惯”不改变，过不了理性就医取向这道“关”，家庭医生式服务、分级诊疗制度任你有多着急，任你喊得震天价响，任你下达多少任务、分多少指标，也是难以得到广大人民群众的拥护、信任和践行的。中国老百姓是最重实际，也最重实惠的。再“高大上”的空洞说教和行政命令，也不如实际效果更深刻、更管用、更有说服力。只有基层真正“强”了，能把好医生吸引来了、留住了、用好了；只有家庭医生们物质层面和精神层面的需求都得到满足了，真正有了体面的收入和有尊严的社会地位，只有当家庭医生真正成了老百姓的健康守护人和理性就医的指导者，一句话，成为老百姓可交、可信、可“以身相许”的健康之友、健康之师，那么，老百姓的就医取向、就医习惯自然就会改变，自然就会就近就医、理性就医、有序就医，首诊制、转诊制、分级诊疗等一系列体现医疗服务规律和时代特征的制度才会真正建立健全起来。分级诊疗本质上是疾病的分类诊疗，而不是层级高低、疾病大小的诊疗。实施分级诊疗就是要将大多数疾病（70%左右）留在基层医疗机构诊治。因此，要重新审视并纠正曾经宣传的“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的口号。这个口号容易将诸多常见病、慢性病误解为“小病”，将基层的医生看作“小医生”，误导趋上趋高趋大的非理性就医取向。凡是体现客观规律的制度建设都是一个渐进发展、逐步成长的过程。“十年树木、百年树人”，由于优秀全科医生的培养需要一个较长的过程，以家庭医生“守门人”为基础的分级诊疗制度建设也必然是一个较长的过程，不可能朝令夕成、一蹴而就。因此，对这项制度建设既要高度重视，统筹谋划，从体制机制和政策措施上综合考量、精准施策，形成政策合力和良性氛围，又要从基础、基层、基本面做起，分步实施、循序渐进，持之以恒，才能久久为功。切不可视之易、举措急，否则欲速则不达。如果沿用行政命令、分任务、下指标的老套路、老办法应对这项全新的制度建设，很可能事与愿违。即使表面上实现了“签约”全覆盖的目标，也未必能真正实现全面实施分级诊疗制度的目的。详见《中国医疗保险》2016年第10期
关键词：分级诊疗