2016年石狮市新农合政策宣传系列（二）
五、2016年石狮新农合特殊门诊增加5个病种
（一）、病种名称
硬皮病、痛风、银屑病、血小板减少性紫癜、前列腺增生
（二）、补偿标准
补偿起付线100元/种o年, 补偿比例60%,补偿封顶线10000元/种o年。
（三）、提交材料
向市新农合服务中心（市便民服务中心二楼）或市医院新农合办理窗口报送以下材料：
1、参合人社会保障卡（无社会保障卡者，须提供身份证或户口簿）原件及复印件；
2、相应级别定点医疗机构符合条件的医务人员出具的《疾病诊断证明》；
3、确诊的辅助检查和化验报告单；
4、就诊病史（门诊或住院病历）；
5、一寸正面、免冠近期彩照1张；
6、所提供的材料都必须加盖医院相关科室的印章。
注：门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，原则上由市医院具有资格人员做出，若市医院没有的专科，可由二级以上医疗机构做出，并出具疾病诊断证明书。
（四）、申请流程
参合人携带相关材料→市新农合服务中心、市医院新农合窗口办理，→工作人员现场进行审核→符合规定的当场制发《石狮市新农合门诊特殊病种专用门诊病历》→由参合人选定一家定点医疗机构→建立参合人特殊病种门诊登记档案。
石狮市新农合服务中心地址：石狮市金盛路人力资源大厦二楼（石狮市建明酒店旁），咨询电话：83010969。
一、政策解读：
1、经对我市新农合高血压、糖尿病患者就诊情况进行监测跟踪，我市大部分高血压、糖尿病患者在我市9家基层医疗机构就诊，为响应国家医改精神，合理分配医疗资源，方便患者就近就诊，将高血压、糖尿病签约差别化补偿实施单位定在我市一类（镇级）定点医疗机构、具备诊疗条件的村级定点医疗机构、石狮市医院医疗联合体，以及提供基本公共卫生服务的其他定点医疗机构。
2、通过新农合签约差别化补偿政策，引导就近就医，提高签约患者的新农合补偿比例，减轻患者经济负担。
3、将高血压、糖尿病治疗与患者健康干预相结合，在为签约患者治疗的同时，按健康档案管理服务规范，做好其健康随访（每年不少于4次）、健康档案管理、健康宣传教育指导，达到治疗效果明确，健康随访到位、降低发病率和复发率，防止严重的并发症。
4、参合人可通过家庭医生团队的宣教指导、培训，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高自我管理能力
5、组建医疗服务团队，由石狮市医院作为准入确诊单位，成立专家巡诊服务小组到基层定点注册或定期开展巡诊服务，提高诊疗水平。
二、补偿标准：
备注：市卫生和计划生育局每月监测定点单位签约运行及签约患者就诊情况，对所有高血压、糖尿病签约参合患者实行动态管理，连续6个月未就诊的经回访确认后自动取消当年特殊门诊资格。
为扶持中医药发展，在石狮市医院试行中医普通门诊补偿（限中药、针灸）。补偿不设起付线，参合人普通门诊医疗总费用补偿标准及结算办法如下：
1、石狮市新农合普通门诊报销范围为参合人在定点医疗机构就医的医疗费用（包括目录内及目录外的医疗费用），参合人凭本人社会保障卡（无社会保障卡者凭有效身份证明）就医并即时结报医疗费用，结算门诊费用时新农合报销款项直接抵扣医疗费用。
2、石狮市新农合普通门诊定点医疗机构限本市辖区内的镇级及村级定点医疗机构。镇级定点医疗机构：各镇卫生院、社区卫生服务中心；村级定点医疗机构：灵秀镇华山村卫生所、宝盖镇雪上村卫生所、蚶江镇莲东村卫生所、蚶江镇东垵村卫生所、永宁镇永宁西厝卫生室、永宁镇梅林村卫生所、永宁镇永宁居委会南门卫生室；锦尚镇厝上村卫生所、锦尚镇厝上村卫生室、锦尚镇港前村卫生所、锦尚镇西港村卫生所、锦尚镇卢厝村卫生所、锦尚卢厝村西坑卫生室、锦尚镇东店村卫生所、锦尚镇东店村卫生室、锦尚镇东店村新大街卫生室；鸿山镇莲厝村卫生所。
3、为进一步提升定点医疗机构服务内涵，转变服务模式和服务理念，开展全市辖区内普通门诊家庭医生签约服务工作，逐步建立医疗服务团队与参合人之间长期稳定、连续、可及的契约式服务模式，不断促进本市分级诊疗和有序就医格局形成，全面提升新农合参合人医疗健康保障水平。
①补偿标准
由签约服务的定点医疗机构服务团队提供门诊服务，参合人补偿比例提高5个百分点。
②签约形式。参合人以户为单位，家庭成员代表凭居民身份证及户口簿自主选择签约医疗机构及所属医疗服务团队；新市民积分入医以企业为单位，原则上必须定点在企业所属辖区的一类定点医疗机构或村级定点医疗机构。
③服务内涵及服务期限。参合人与医疗服务团队双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，签订服务协议后，建立相对固定的契约服务关系，签约团队可向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务，原则上实行一年一签（即签约日至当年度12月31日止）。
4、参合人在镇级定点医疗机构普通门诊就医的"一般诊疗费"9元/人次，新农合基金报销补偿7.5元/人次，其它医疗费用已签约的报销75%，未签约的报销70%，单次最高报销限额40元/人次（含一般诊疗费报销金额），全年累计最高报销限额400元/人；参合人在村级定点医疗机构普通门诊就医的"一般诊疗费"5元/人次，新农合基金报销补偿4元/人次，其它医疗费用已签约的报销55%，未签约的报销50%，单次最高报销限额15元/人次（含一般诊疗费报销金额），全年累计最高报销限额50元/人。
八、2016年石狮市新农合分级诊疗制度
为深化医药卫生体制改革，逐步建立分级诊疗制度,引导参合人合理就医，在总结2015年试点工作基础上，及时修改完善新农合分级诊疗制度。
(一)一类、二类定点医疗机构目前试行30个病种（组）
一类（石狮镇级）15个病种：1.上呼吸道细菌感染，2.上呼吸道的疾病，3.气管炎，急性，4.支气管炎，急性，5.支气管炎，6.慢性支气管炎急性发作，7.糖尿病，成年型[成人发病型糖尿病]，8.糖尿病，非胰岛素依赖性(Ⅱ)，9.糖尿病，10高血压（病），11.扁桃体炎，急性，12.胃炎，急性，13.胃炎，慢性，14.胃肠炎，急性（非感染性），15.胃肠炎，慢性。
二类（石狮市级）15个病种：1.剖腹产，2.住院分娩，3.肺炎，4.支气管肺炎[小叶性肺炎]，5.阑尾炎，6.胃炎，7.新生儿肺炎，8.新生儿黄疸，9.白内障，10.输尿管结石，11.重症尿毒症，12.腹股沟疝，13.胆囊炎，14.鼻中隔偏曲，15.腰椎间盘脱出。
(二)试行病种补偿结算标准
试行病种转诊患者病情稳定后，合作医院及区域内市级定点医疗机构应及时将患者逐级转回基层继续进行康复治疗，同时应出具相关材料说明检查结果、治疗经过、下一步治疗方案及康复建议。
本方案纳入的一、二类定点医疗机构30种试行病种未经转诊审核直接到三类定点医疗机构就诊的，按10%的补偿比例给予结算。
(三)非试行病种补偿结算标准
非试行病种因病情需要转诊上级医疗机构的原则上实行起付线累计制。因急、重症等因素未能实行分级诊疗的，可先接受住院治疗，在入院10个工作日内（须在出院前）由经治医生开据《石狮市新农合转诊审核单》，经新农合经办机构确认后，补偿比例在原基础上提高3个百分点。
试行慢病泉州三级医院、区域内市级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）三级签约模式，由合作医院相关专家定期到基层坐诊，指导基层做好慢病规范治疗管理工作。经坐诊专家确诊需住院治疗并转诊到合作医院的，进一步提高补偿比例。
(四)分级诊疗流程图：
石狮市新农合分级诊疗急、重症越级就诊审核表：
说明：1.申请应提供社会保障卡（或身份证及户口薄）；2、急、危、重和疑难病症直接到贵院就诊的，请通知参合患者在入院10个工作日内（出院前），凭入院通知书或其他有效证明到石狮市新农合经办机构办理越级就诊审批手续；3、申请时应随附有效疾病证明书及相关辅证报告单。
本文未完待续，后面还有更多新农合知识，请继续关注！
