城镇居民医疗保险就医须知

• 门诊特殊病种

（一）门诊特殊病种范围

1、恶性肿瘤门诊放、化疗；

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植术后服用抗排斥药。

（二）就医审批程序：参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，到市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查报告单、病理检查报告单，居民医保本、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

（三）费用结算：通过审批后，符合规定的医疗费用个人负担40%，统筹基金支付60%。

• 门诊慢性病

（一）范围：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；

2、慢性肺源性心脏病；

3、原发性高血压（二期以上高血压，限50周岁以上人群）；

4、脑血管病恢复期；

5、肝硬化失代偿期；

6、糖尿病合并慢性并发症；

7、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；

8、恶性肿瘤晚期；

9、精神疾病；

10、红斑狼疮；

11、帕金森综合征；

12、多耐药肺结核；

13、慢性活动性肝炎；

14、慢性再生障碍性贫血；

15、白血病；

16、血友病。

（二）申报资料：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单、居民医保本复印件、身份证复印件和本人近期1寸红底照片两张。

（三）费用结算：经审批合格后，提供申报年份的处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费等票据报至社区进行审核。（慢性病补助起付线为350元，补助比例为50%，统筹最高支付限额为2500元），经市医疗保险经办机构复审后予以结算。

• 住院就医

（一）就医医院：可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。如长期在外地探亲、居住的参保居民，需在外出前在社区备案，如在外地产生住院费用，方可携住院资料到所属社区申请报销。（不备案不报销）

（二）就医程序：住院时携带居民医保本到住院处办理住院手续。

（三）费用结算：

1、起付标准：社区卫生服务机构200元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元。

2、报销比例：

• 住院转诊就医

因病情需要在定点医疗机构之间转诊的居民，需持医师开具的《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗经办机构备案后，进行转诊。

• 零星报销：

（一）范围：1、门诊抢救在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费（指：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、吼梗阻及气管支气管堵塞、严重心率失常，各种原因造成的内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者）。2、在外地探亲、休假、学习等需外出前提前在社区备案。

（二）如发生医疗费用可向社区提供报销资料。

• 生育补贴

正常分娩限额2000元，剖宫产限额3000元。参保人员生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

• 儿童部分医疗待遇

（一）儿童意外伤害（仅限骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病）的费用报销比例为70%，一个医疗年度最高支付限额为1500元。

（二）儿童在二级以上医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用，统筹基金支付比例统一为80%。

• 门诊统筹

参保居民在选定的门诊协议医疗机构就诊，起付标准为100元，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。