现将《淮北市基本医疗保险医药机构协议管理实施方案》印发给你们，请遵照执行。 

一、基本要求

按照国务院要求，我市已及时取消两定资格审查事项。由市医疗工伤生育保险服务中心按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。

工作中，主要遵循以下原则：

（一）公开透明。及时向社会公开协议管理医药机构的条件，公开透明评估规则和程序，结果公正合理，接受社会及有关部门监督。

（二）公平规范。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。协议管理的条件、评估流程和规则对所有申请医药机构一视同仁、平等对待。

（三）有序竞争。建立激励约束机制，实行参保人和社会多方参与的评估、谈判、协商机制和协议管理动态调整机制。

二、主要内容

（一）协议管理的条件

根据医疗保险管理需要，我市自愿申请协议管理的医药机构应当具备以下条件：

1、医疗机构

2、零售药店

（二）协议管理的程序

1、自愿申请。

依法设立的各类医药机构愿意承担本市基本医疗保险服务的，可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向市医疗工伤生育保险服务中心提出申请（医药机构的分支机构持有独立的医疗机构执业许可证或药品经营许可证的，应单独申请），并如实提供以下材料：

（1）医疗机构

（2）零售药店

医药机构有下列情形之一的，自我市医疗保险经办机构确认之日起12个月内不受理其申请：

①经核实报送虚假申请资料的。

2、组织评估。

市医疗工伤生育保险服务中心对医药机构提交的申请材料进行初审、核实后，进行评估。评估人员由医药专家代表、经办机构代表、医疗（医药）机构代表、参保单位代表、相关政府部门代表等组成，按照《淮北市城镇基本医疗保险新增医疗机构协议管理综合评定项目及量化评分表》（见附件10）或《淮北市城镇职工基本医疗保险新增零售药店协议管理评定项目及量化评分表》（见附件11）的内容要求对医药机构进行评估。

3、协商签约。

对于评估分数达到80分以上的医药机构，市医疗工伤生育保险服务中心结合我市医疗保险参保人员分布、基金规模、信息管理可及程度等实际，按照统一性的原则，与医药机构就医疗保险服务管理、费用结算方式和标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目及医用材料管理、医保医师管理、信息系统建设、违约处理等内容进行平等沟通、协商谈判，对经谈判协商达成一致的医药机构，双方签订服务协议，约定双方权利和义务，并报市人力资源和社会保障局备案后，在市人力资源和社会保障官方网站和微信平台上予以公开，供参保人员就医购药时选择。

（三）服务协议的内容

（四）协议管理的期限

（五）强化协议履行

市医疗工伤生育保险服务中心和协议管理医药机构要严格按照服务协议的约定，认真履行协议。市医疗工伤生育保险服务中心按照协议约定，及时足额与协议管理医药机构结算医药费用，根据协议内容加强对协议管理医药机构的监管。对监管中发现的不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。协议管理医药机构要建立健全内部管理制度，重点是医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制，根据协议内容严格执行基本医疗保险相关规定。

（六）规范违约处理

三、保障措施

（一）局医疗保险科和市医疗工伤生育保险服务中心按照职能分工，加强内控制度建设，保障评估和协议签署的公平公正。

（二）加强与卫生计生、食品药品监管、物价、财政等相关部门的协调配合，共同做好基本医疗保险协议管理工作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必需、合理的基本医疗服务，控制不合理医疗费用增长，提高医保基金的使用效率。

（三）加强行政监督，通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（四）做好政策的宣传解释，合理引导参保人员和医药机构的预期。本实施办法自2016年6月1日起施行。我市工伤保险、生育保险医药服务机构协议管理办法参照本办法执行。