阳光少儿医疗保险，因为有疾病赔付项目相比普通的意外险稍显复杂，在下面的文章中也会着重对疾病进行讲解，各位在看完后也会对该险种有一个大致的了解，与各位的和谐沟通和互相理解，是我们最大的愿望。

目录

• 需要提供的单证

• 单证注意事项

• 条款免责释义

• 保险免赔

• 答疑

一、需要提供的单证

医院提供的理赔单证：

• 门诊：医疗发票原件（收据）、病例（复印件）

  
  

• 住院：医疗发票原件（收据）、住院病例（视情况提供住院大病例）、住院清单（总清单）

  
  

客户提供的理赔单证：

• 监护人身份证复印件（正反面）

  
  

• 被保险人身份证明（出生证明或户口本，如提供户口本的话需和监护人在同一户口本上，并附上监护人户口本那一页）（最好提供出生证明方便核实）

  
  

• 提供监护人银行帐号（需开户行支行，银行卡复印或抄在纸条上）

二、单证注意事项

1.医疗发票（收据）

医疗发票中需注意四处：1.收费章是否加盖、2.姓名是否录入错误、3.药品目录是否打印、4.打印时间是否与就诊时间一致。

• 收费章：在医院提供打印的发票后，请查看发票上是否加盖了医院的收费印章，如果没有的话这张发票是无效的，需要再到医院盖章。

• 姓名：就诊患者的姓名是否录入正确，如果录入错误需要医院更改姓名后在修改处加盖更改章或收费章。

• 药品目录：因为根据保单条款，需扣除非医保药品目录中的用药，所以门诊发票拿到手后（住院发票另有清单）请检查下发票票面上是否打印了药品名称。有些地区的发票上无药品目录需要问医院要用药清单（清单上的日期和金额对应发票上的日期和金额即可）。

• 时间：发票上的打印时间需要和就诊日期对应，就诊日期在病历本上医生会填写清楚。

2.病例

• 门诊病例需提供封面（有患者姓名）和发票日期对应的那几页治疗内容（初诊那一页也需要提供），只需提供复印件。

• 住院病例在出院的时候医院会出具一份出院小结，里面的内容较为简洁，有出入院时间、出入院诊断、治疗方案等，一般的疾病住院病例病情较为简单只需提供出院小结。

• 如遇到较为复杂的疾病我司理赔人员会根据需要要求客户提供住院大病例，大病例一般在出院15天左右到医院病例科去拉取（视不同医院有不同时间，具体请询问医生）。大病例是医生在治疗过程中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。

3．医院其他资料

• 住院清单请提供总清单，上面有详细的总的用药名称和目录，以便计算赔付费用。

• 诊断证明，疾病诊断证明书是临床医生出具给病人, 用以证明其所患疾病 的具有法律效力的证明文书,常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险 索赔等的重要依据 。诊断证明视病情而定，不是必须的，但有开具的话理赔的时候请一并递交（需原件盖章才为生效）。

• 检验单、化验单、CT单，医院有提供的话理赔的时候请一并递交。

4.其他途径医疗费用报销后需提供的资料注意事项

其他途径的医疗费用报销一般有两种途径。

• 一种是当地医保报销，当地医保对住院费用进行了部分的报销后，住院发票（收据联）原件收回的情况下提供发票复印件（收据联加盖社保章）和结算单（加盖社保章）。

  住院发票原件（收据联）有的情况下，只需提供发票原件即可，但一定是要收据联其他联不可以。

• 第二种是其他商业保险公司报销后再来我司报销剩余未赔付的部分，需要问其他商业保险公司索要分割单（公司盖章），和发票复印件（公司盖章）、病例复印件（公司盖章）。

收据联释义：医疗发票一般有三联，存根联，是留底的；收据联，是给对方的；记帐联，是会计记帐用的。保险理赔需要的是收据联。

三、条款免责释义

我司少儿医疗保险条款为个人医疗保险条款（2012 版），可至少儿医疗保险购买界面下载（因微信限制无法进行超链接），也可以理赔时向我司理赔人员索要条款文件。

• （一）甲类传染病 也称为强制管理传染病，2种：鼠疫、霍乱。
  

  
  

• （二）乙类传染病 也称为严格管理传染病，26种：传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、肺结核、血吸虫病、疟疾、登革热、人感染H7N9禽流感。 
  

  
  

• （三）丙类传染病 也称为监测管理传染病，11种：流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒（包括甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
  

  
  

3．被保险人在参加本保险合同前已经存在的既往症（比如诊断出来的慢性疾病等）、受伤或异常检查结果（续保者除外）。

5．被保险人就诊的诊疗机构不属于国家卫生行政部门评定的二级以上含二级医院（意外伤害事故导致的首次就医可以在非指定医院进行，后续治疗在病情稳定后需转到国家卫生行政部门评定的二级以上含二级医院进行治疗），或在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区、中华人民共和国境外的诊疗机构就诊；

四、保险免赔

门诊有两种免赔方式分为意外和疾病，住院不分意外和疾病区别但有医保报销和非医保报销区别。

门诊意外医疗100元免赔：医疗费用-非医保费用-100=赔付金额

门诊疾病医疗500元每次（天）：医疗费用-非医保费用-（500*次（天））=付金额

500元每次（天）释义：如被保险人因疾病同一日内到多家医院、多个门急诊就诊按次数计算，如被保险人只在一家医院，一个门急诊就诊按天数来计算。

住院免赔案例请看下图：

五、答疑

问：该险种是否可以续保？

答：经询问该险种续保，需要客户自己查询现在手上这份保单有效期截至日期，例如2017年1月1日到期，请在2017年1月1日当天用被保险人姓名和身份信息购买一份2017年1月2日零时生效的少儿医疗险保单，我司视作续保，理赔时需提供上一年度保单号。必须要保单截至日期当天购买，如果隔开一天比如1月3日起保，续保则无法成立。

问：去那家医院就诊有要求吗，社区医院和县医院是否可以，村里的卫生站可不可以？

答：社区医院和县级医院及以上医院都可以，但需要注意的是村里的卫生站、学校、公司内部的医务室是不予认可的。

问：为什么资料要寄到杭州来理赔，当地的阳光保险机构不能受理吗？

答：因为该险种为网销险种全国各地都有购买者，但落地机构为阳光浙江杭州中支公司，因险种的特殊性有专业的理赔人员处理该保险理赔事宜，如果递交给当地机构，也无法对该险种做理赔工作，反而需要再次邮寄给杭州中支公司，理赔时效会更长。为了节省您等待的时间请直接邮寄给阳光保险杭州中支公司理赔，谢谢您的理解。

问：有些疾病就诊时间比较长要一两个月该如何理赔。

答：等无需再去医院就诊就可以收集资料来我司理赔。但需要注意，该保险只赔偿事故发生之日起的180天内的医疗费用，超出天数的费用我司不予理赔。

问：第一次出险后，被保险人的身份证明还需要再提供吗？

答：第一次理赔后您所提供的身份证明和银行卡号（如有变更请及时告知）都在我司留有备份，第二次理赔只需要提供发票原件和病例复印件这两项就可以了。

问：下次出险了还需要再打95510报案吗？

答：不需要，出险了只需要微信上告知我司理赔人员即可，我司人员收到资料后会尽快处理您的案件，有问题也会尽快与您沟通，因平时工作比较繁忙，如有延迟敬请谅解和耐心等待几日。

问：该保险门急诊和住院医疗费用赔付限额分别是1万元，如果第一次住院医疗你们赔付了5000元，第二次还有多少限额可以赔付？

答：医疗保险的保额是1万元如果之前住院有赔付过5000，那么住院保额还有5000元。如果第二次赔付完了5000元，住院医疗有效保额减为零，就不能再赔付了。但如果门急诊还有保额没有用完是可以继续来理赔的。该保险不限理赔次数，一旦保额赔付完就终止保险。

问：为什么疾病要有30天的等待期，这个是从发病日期来算的还是就诊日期来算的？

答：等待期的意思是，在保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为。

是以发病日期来计算的，例如李某购买了少儿医疗保险，1月1日零时起生效，如果在1月30日24时之前发生了鼻塞流涕，1月31日也就是30天后到医院就诊，那么疾病的发生日期还在等待期内是不能理赔的。

另，如有其他问题和事宜请随时与我司理赔人员联系（微信），我司理赔人员会尽快与您回复，再次感谢您的理解与支持。