1.参保须知

（1）参保对象：A、已参加职工基本养老保险的人员并正常缴费的，均可参加职工基本医疗保险。另职工基本养老保险缴费年限（包括视同缴费年限）已满15年的城镇个体劳动者，可选择单独参加职工基本医疗保险。B、机关事业单位在编职工在已参加机关事业养老保险的前提下均可以参保职工基本医疗保险。

（2）缴费标准：

机关事业单位、代建个人账户的国有企业以上年度在职职工工资总额（与养老保险缴费基数相同）和退休人员退休费（或基本养老金）总额之和为缴费基数。

（3）缴费方式：企业用人单位按月申报，由单位缴纳，职工不需缴费；机关事业单位按月申报，由单位缴纳，职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴；灵活就业人员由个人缴纳，由地税部门委托金融机构按月扣款。

（4）缴费年限规定：职工基本养老保险参保人员退休时，累计缴费年限满25年（含视同缴费年限）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，可按规定享受职工基本医保待遇。未达到规定缴费年限的，须在办理退休手续时一次性补足。如退休人员退休前未参加过职工基本医疗保险的，退休后不予补缴。

2.职工基本医疗保险待遇

（1）门诊待遇

A.企业职工：400元（含）以下部分报销比例分别为 30%（社区医疗机构）和 20%（定点医疗机构和零售药店），400元以上部分报销比例分别为40%（社区医疗机构）和 30%（定点医疗机构和零售药店），每年度内的最高报销限额为1000元。

B.机关事业单位职工：机关事业单位在编在职工作人员和退休（退职）人员、代建个人账户的国有企业职工和退休（退职）人员按下列标准建立个人账户：

30周岁以下（不含30周岁，下同）为缴费基数的5%（包括个人缴费部分，下同）；30周岁（含30周岁，下同）至45周岁以下为缴费基数的6%；45周岁至60周岁以下为缴费基数的6.5%；60周岁至70周岁以下为缴费基数的7%；70周岁以上为缴费基数的7.5%。其中退休人员以本人月退休金（或月基本养老金）为缴费基数（当年退休人员以其退休第一个月基本养老金为缴费基数，离休干部配偶以上年度机关事业单位退休人员平均退休费为基数），且不得低于当年社会保险最低缴费基数。

   公务员医疗补助基金划入个人账户：45周岁以下（不含45周岁，下同）为缴费基数的1%； 45周岁（含45周岁，下同）至60周岁以下为缴费基数的1.5%；60周岁以上为缴费基数的4%

在职人员个人账户基金按月划入；退休（退职）人员当年个人账户基金在年初一次性划入（当年退休人员在退休次月一次性划入，差额不予扣补）。

门诊统筹的定点单位：丽水市区域内已联网结算的各定点医疗机构医疗机构及零售药店;浙江省内异地联网结算的医保定点医疗机构均已列入门诊统筹的医保定点单位。

（2）住院与特殊病种门诊待遇

①住院统筹基金的起付标准：三级医院1000元，二级及以下医疗机构600元，社区卫生服务机构400元。年度内参保人按所住医院的最高级别计算起付标准。特殊病门诊费用，按１０００元设立起付标准，并与住院起付标准合用。

②在市外省内当地定点医疗机构住院、符合职工医保政策规定的医疗费用，先由个人自付10%后再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。

③在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。

例一、某参保退休人员在市外省内定点医疗机构住院总医疗费用为50000元，其中自理费用10000元，起付标准为1000元，那么，本次报销的金额为：[50000元（总费用）—10000元（自理费用）—40000×10%（市外省内自负）一1000元（起付标准）]×86%＝30100元。

例二，某参保人员在市外省内特殊病门诊医疗费用10000元，其中自理费用900元，本年度已在二级医院住院一次（报销了20000元），那么，本次特殊病种报销为：（10000－900-400）×90%×86%＝6733.8元。(注:因在二级医院住院起付标准为600元,不足1000元,所以本次报销还须减去400元).

3.转院规定

（1）参保人在省内定点医疗机构就医，无须办理转院手续。

（２）参保人员因病情需转省外就医的，凭二级以上医疗机构出具的转院证明，经社保局核准备案；未按规定核准备案发生的医疗费不予报销。

4.医疗费报销流程

（1）参保人在省内医保联网的定点医疗机构就医，凭本人《基本医疗保险专用病历》和社保卡可直接刷卡，实行实时结算报销。

（2）特殊病种门诊医疗费用，在市内二级及以上定点医疗机构或社区卫生机构就医,凭本人《特殊病专用病历》和社保卡可直接刷卡结算；在市外就医，限定在当地定点二级以上医疗机构，自垫医疗费用，按零星报销办法报销。

（3）零星报销：若在医保定点医院就医时未刷卡结算（市内因网络、信息系统故障等原因未刷卡，需由医疗机构在正式发票上盖章说明），由参保人垫付医疗费的，需携带医疗机构开据的正式发票、出院记录、住院费用汇总清单、社保卡、转外就医备案表（省外就医）、本人银行账号等，到县社保局二楼大厅办理报销手续（注：住院发票、住院费用汇总清单、出院记录均需加盖医院医疗专用章）。

5.温馨提示

（1）正常缴费人员的医保待遇享受时间：首次缴纳医疗保险费的次月起，可按规定享受基本医疗保险待遇。

（2）中断缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。中断缴费未满6个月重新缴费的，从重新缴费的次月起享受基本医疗保险待遇;超过6个月的，从连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

（3）特殊病种诊治范围与审批,按照《丽水市基本医疗保险特殊病门诊就医管理办法》（丽人社[2014]111号）文件执行。

（4）格列卫等15种大病保险特殊药品的审批和报销根据浙人社【2015】11号和丽人社【2015】116号文件执行。

（5）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入职工医保基金支付范围：

①在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；②出国出境期间发生的；③应当由第三人负担的（青政发【2015】101号第二十五条规定的除外）；④应当从工伤保险基金中支付的；⑤在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和支付标准范围以外的。

（6）职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险不能重复享受。

（7）报销截止时间为次年6月30日前，6月30日后社保经办机构不再受理报销上年度的医疗费用。需经有关司法部门处理的，自处理决定生效之日起180天内办理报销手续，超过期限不予报销。

联系电话：12333  6956280

6.职工基本医疗保险关系转移流程与基本养老保险转移流程一致。