一、城镇居民基本医疗保险支付现行规定:

参保居民在定点医疗机构就诊，符合现行安康市城镇职工基本医疗保险《住院病种目录》（适当增加儿童住院病种）、《药品目录》（适当增加儿童用药品种）、《诊疗项目范围》、《服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、住院床位费等医疗费用；因急症到就近的非定点医院（包括异地）就诊发生的医疗费；参保女性符合计划生育规定的生育住院医疗费用及门诊紧急抢救、门诊特殊治疗(肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和门诊慢性病发生的医疗费都属城镇居民基本医疗保险支付范围 。

城镇居民基本医疗保险支付实行“参保年度制”，一个参保年度内累计最高支付限额(包括住院和门诊大病)为成人居民6万元、少年儿童居民8万元。

门诊肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药的医疗费报销比例为80%，一个年度内最高支付限额在“成人居民6万元、少年儿童居民8万元”的基础上再提高5万元。

二、 城镇居民医疗保险就诊核销办法及操作程序

（一）就诊核销程序：

1. 参加城镇居民医疗保险的居民在乡镇公立医院（不能提供住院病人费用清单）就诊需住院者，由首诊医师填写住院证， 患者先自行垫付费用住院治疗，出院后及时携带诊断证明书、住院发票、病案首页复印件、出院记录复印件、住院完整病历复印件、病程记录复印件、手术记录复印件、化验放射检查报告单复印件、长期医嘱单复印件、临时医嘱单复印件、医疗保险专用处方（处方书写必须清晰规范，药品记价必须细划到某一种药品上，诊疗项目记价也应细划到某一项目上）、居民医疗保险证、户口本及医疗保险交费票据（参保女性符合计划生育规定的生育住院医疗费用还需计划生育证明）到社会保险经办中心办理费用结算手续。

2. 参加城镇居民医疗保险的居民在县级以上公立医院（必须能提供住院病人费用清单）就诊需住院者，由首诊医师填写住院证， 患者先自行垫付费用住院治疗，出院后及时携带诊断证明书、住院发票、住院病人费用清单、病案首页复印件、出院记录复印件、长期医嘱单复印件、临时医嘱单复印件、居民医疗保险证、户口本及医疗保险交费票据（参保女性符合计划生育规定的生育住院医疗费用还需计划生育证明）到社会保险经办中心办理费用结算手续。

3.门诊紧急抢救的患者，其治疗必须在公立医院进行，提供的资料包括医疗机构提供的正式发票（药店出具的发票无效）、诊断证明书、门诊抢救病历相关资料复印件、居民医疗保险证、户口本及医疗保险交费票据(报销比例为有效票据的50%)。

4.门诊肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药)的患者，其治疗必须在公立医院进行，提供的资料包括医疗机构提供的正式发票（药店出具的发票无效）、诊断证明书、门诊病历、门诊特殊治疗审批单、化验检查报告单复印件、原发病病历相关资料复印件、居民医疗保险证、户口本及医疗保险交费票据(报销比例为有效票据的80%)。

（二）住院费用核销办法(采用分类排除核算法进行核销)：

首先减掉不属于报销的自负项目费用,再减掉起付费（附后）后乘以报销比例（报销比例因人员类型、医院级别及累计缴费年限的不同而不同,城镇居民基本医疗自付比例表附后）所得金额就是该患者报销的费用。

（三）城镇居民基本医疗保险住院自付比例：

一级医院：60岁人员以下是10%；60岁人员以上成人是8%

二级医院：60岁人员以下是20%；60岁人员以上成人是18%

三级医院：60岁人员以下是30%；60岁人员以上成人是28%

境外医院：60岁人员以下是40%；60岁人员以上成人是3%

（四）城镇居民基本医疗保险住院起付费：

起付费是住院人由统筹基金给付的“门槛”费，指在统筹基金支付参保居民住院医疗费用之前，参保个人按规定需支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定比例予以支付。起付标准的设置是按医院等级、人员类型、住院次数分别确定的，参保人员在一个年度内第三次及其以上住院暂不缴纳起付费。其标准如下表：

三级医院：17周岁及以下学生儿童首次住院：300元，年度内第二次住院150元；成人首次住院600元，年度内第二次住院300元 ；    

二级医院：17周岁及以下学生儿童首次住院：200元，年度内第二次住院100元；成人首次住院400元，年度内第二次住院200元；

一级医院：17周岁及以下学生儿童首次住院：150元，年度内第二次住院75元；成人首次住院300元，年度内第二次住院150元。

（五）城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用项目：

1.各种药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品等。

2.挂号费、出诊费、伙食费、空调费等。

3.住院病人自院方开出出院通知单后的一切费用。

4.职工正常体检、预防接种、职业病普查、疗养、康复，自行到非定点医疗机构就医的一切费用。

5.自杀、故意自伤、自残的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病；交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害；按有关规定不予支付的其他情形(因参保人疾病导致的意外伤害除外)。

6.出国以及到港、澳、台地区发生的医疗费。

7.用于教学、科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。

8.各种会议提供医疗服务的医药费。

9.各种与医疗有关的鉴定费。

10.跨年度(含参保年度)后未在第—个季度内申报的医疗费；中断缴费冻结期间所发生的医疗费。

11.治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

12.未经物价和卫生主管部门批准的医院自定检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的—切费用；超出国家药品定价自行规定零售价格的费用。

13.其它由国家、省市政策规定不应在医疗保险基金中支付的费用。

三、大病医疗救助保险待遇：在一个参保年度内，对大病患者按城镇居民基本医疗保险规定报销后，个人负担医疗费用在6000元以上的（以社会保险经办中心统计数据为准）按下表分段救助，救助封顶线为6万元，救助时间为次年一季度内。

不符合《安康市城镇居民基本医疗保险诊疗项目和费用支付办法暂行规定》、《安康市城镇居民基本医疗保险医疗服务设施和支付标准暂行规定》的诊疗项目和使用的医疗服务设施，不在救助范围。

四.城镇居民慢性特种病门诊药费核销

（一）慢性特种病的范围

1、结核病；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病Ⅱ期（指Ⅱ级以上合并有心、脑、肾等器官损害的高血压病人）；4、糖尿病；5、癫痫；6、肝硬化；7、系统性红斑狼疮；8、帕金森氏病；9、各类型精神病、10、慢性再生障碍贫血；11、脑出血后遗症；12、脑梗塞后遗症；13慢性活动性肝炎；14、白血病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。

 (二)申报认定办法

1、凡已申报认定符合慢性特种病门诊报销政策的参保患者，继续按原核销要求享受报销；

2、需新申报慢性特种病参保患者，曾因规定的慢性特种病在县级以上医院住院的，凭住院病历复印资料到社会保险经办中心业务大厅办理申报认定手续；

3、需新申报慢性特种病参保患者，无该病种县级以上医院住院的，需到县级以上医院按该病种规定的体检项目进行体检，出具诊断证明书（需盖章），建立门诊病历，凭体检资料、诊断证明书及门诊病历到社会保险经办中心业务大厅办理申报认定手续。

（三）、慢性特种病门诊药费核销

1、慢性特种病门诊药费核销时间：每年的10月下旬至次年2月底以前；

2、核销票据要求：

凡属慢性特种病患者，按规定时间携带医疗保险证、缴费票据及申报年度内符合以下要求的医疗费用票据到我中心申报核销，其票据要求如下：

①凡在省、市及县级医院就诊购药者，所报票据必须是使用机制的统一门诊医疗费用结算收据，票据上的姓名与参保人相符，票据清晰盖有就诊医疗机构的收费专用章，无章、涂改或字迹模糊的票据无效。

②凡在省、市及县级药品经销公司购药者，所报票据必须是使用带有“国家税务局监制的、全国统一发票监制章”的商业零售普通发票，发票必须书写整齐规范，药品名称、数量、单价、金额及大小写必须清楚完整，制票人署全名，发票印章清晰，补开发票必须附带购药小票。

③长期在乡镇居住的慢性病患者，其所报票据必须是居住地公立医院出具的带有“陕西省财政厅行政事业性收费票据监制章”的陕西省各级医院门诊费统一收据，收据书写整齐清楚，开票人署全名，收据印章清晰完整；当天就诊购药当天开票，补开票据无效。

④票据所出示的药品必须是治疗本病的口服药品（糖尿病使用胰岛素除外），报销标准为有效票据药品费的600%核销，一年内最高核销800元。

3、学生儿童患支气管炎、支气管肺炎、心肌炎、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少紫癜、营养性贫血及小儿脑性瘫痪，其门诊治疗结束后一个月内，持诊断证明书（盖章有效）、门诊病历、医疗发票到社会保险经办中心核销，核销比例为有效票据的50%，一个参保年度内最高报销600元。