人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

一、支付方式改革的目的

在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基本平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

二、什么是总额控制预付

目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

三、实施总额控制会碰到的问题

1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。

3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。

4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。

四、改革研究

1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。

2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。

3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结算。

4、合理安排基金支出。当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。

5、建立必要的机制。一是建立监督机制。实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。二是建议预警机制。定期分析基金运行情况。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。

总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。

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