医保个人账户的实践与探讨

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导读1998年，国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工缴纳2%左右的基本医疗保险费全部计入医保个人账户，单位缴纳6%左右的的基本医疗保险费30%左右划入医保个人账户，其余70%左右纳入统筹基金。医保个人账户在建立初期起到了一定作用，但问题越来越突出，亟需改革。一、医保个人账户出现问题医保个人账户在使用过程中产生的主要问题是，背离了设计的初衷，造成了资源的浪费，加重了职工、单位的负担，增加了监管的难度等。一是背离了设计的初衷。按照医保个人账户的设计理念和运行模式，医保个人账户主要体现在费用支付、激励参保、自我约束和储蓄积累四个方面，其中约束医疗消费和积累医疗资金是个人账户体制设计的主要目的。医保个人账户在费用支付、激励参保及改革初期新老制度平稳过渡中起到了积极的作用，但约束医疗消费和积累医疗资金作用并不明显。医保个人账户主要用于门诊医疗费用支出，但职工门诊医疗费用增长超过医保个人账户建立前的增长速度，建立医保个人账户职工医保门诊医疗费用比没有建立医保个人账户的居民医保门诊医疗费用增长更快，医保个人账户并没起到约束医疗消费增长的目的。医保个人账户的资金属于参保人员个人所有，医保个人账户资金积累的总量虽然很多，但人均医保个人账户资金积累额却很低，对个人来说起不到保障作用。另外,资金具有时间成本，绝大多数参保人员倾向于早消费、多消费，不但在规定范围内消费，而且千方百计超越范围消费，尤其是年老体弱的人群，其医保个人账户一般都是即时消费，医保个人账户余额几乎为0，没有什么积累作用。十几年的实践证明，医保个人账户没有实现最初设计的约束医疗费用和积累医疗资金的初衷。而且，医保个人账户归个人管理，无法在所有的参保人之间互济使用，缺乏医疗费用的风险共担机制，没有分散风险的功能，无法在治疗过程中起到缓解患者经济压力的作用。　　二是造成了资源的浪费。作为基本医疗保险组成部分，属于个人所有的医保个人账户，其性质决定了只能用于职工个人医疗方面的需要，受到医保三个目录的限制，只能在定点零售药店和定点医疗机构使用。由于定点零售药店和定点医疗机构相对有限，因而竞争相对薄弱，造成价格相对过高产生浪费。另外，由于参保人员倾向多消费，造成医保个人账户异化严重，用于购买保健品、生活用品等问题十分突出，甚至出现套现现象。个人医保个人账户资金并不多，起不到保障作用，但在总量上却十分巨大，资金保值增值困难。总的来说，医保个人账户造成了资源的浪费，降低了资金效率。　　三是加重了职工、单位的负担。首先，加重了职工的个人缴费，相应减少职工的现金收入，职工个人缴费为其工资基数的2%左右，因而减少了职工2%左右现金收入。职工现金收入不但可用于职工医疗费用，也可用于其他方面，有利于促进消费，扩大内需。其次，加重了单位的负担，单位按30%左右划到医保个人账户的资金，这部分资金其实可作为工资发给职工，增加职工现金收入，也可留于单位扩大再生产。　　四是增加了监管的难度。首先，医保个人账户性质在认识上有很大的差距，从社保角度看属于基本医疗保险基金，归个人所有。而从参保人员角度看归个人所有，我又无法自我支配。一旦违规使用，还要受到社保部门处罚，觉得“冤”。社保部门认为既然是基金就得依法严肃处理，可一处理，个人接受不了，群众反而会同情被处理的人。其次，医保个人账户资金绝大多数用于门诊购药，社保部门不得不将原本无需纳入监管范围的零售药店纳入了管理范围，扩大了需要监管的单位。每一参保人员都有医保个人账户，且使用频率很高，扩大了需要监管的对象。这些监管范围和对象的扩大，使得本来就十分有限的业务人员、稽核人员和监管人员根本管不过来，增加了监管的成本和难度。二、医保个人账户改革存在的误区　医保个人账户改革存在的误区，关键在于职工医保改革方向存在误区，因而带来了医保个人账户改革的误区。一是职工医保改革的误区。在市场条件下，政府的职能是两个方面：纠正市场失灵和超越市场、引导市场。政府该做自己能够做而单位和市场无法提供的事，单位和市场可以做的，政府无需做也不能做。职工医保的原则是保基本，所谓保基本就是解决参保人员无力承担住院、较大门诊费用等问题。对于主要用于参保人员门诊费用的一般疾病的医保个人账户，并没有分散风险功能，没有调剂作用，参保人员自己能做好，也基本能承受，作为政府的社保部门没必要参与其中。而且，对于医保个人账户使用这一工作社保部门做不了、管不好。还不是将有限的人力、财力集中做好具有分散风险功能的医疗保险统筹工作。现在职工医保改革，保障范围越来越宽，除住院统筹、门诊统筹和大病医疗外，还有医保个人账户、特殊病门诊统筹、公务员医疗补助、门诊补助等，碎片化严重。报销比例越来越高，个别报销区间达到99.5%。起付线越降越低，不足国务院文件规定的十分之一。缴费水平越来越高。特殊人群不减反增。笔者认为，基本医疗保险改革方向是，建立以住院、门诊统筹为主、大病医疗为辅的职工医保体系。　　二是医保个人账户改革进入了误区。作为医保个人账户一开始就受到人们的质疑，为克服医保个人账户弊端，尽好地发挥其积极作用，进行了一系列改革，改革的核心一是扩大医保个人账户使用的范围和内容，把范围扩大到家属，把内容扩大到医保三目录之外，有的甚至放宽到补充医疗保险缴费、健身器材、保健品等。这样的改革虽然用活了沉淀资金，发挥了它的作用，但混洧了医保个人账户属于基本医疗保险构成的属性，积累作用更加弱化，与原来医保个人账户设计背道而驰。核心之二就是对当年医保个人账户用完后其门诊费用给予一定补助，没有用完的不予补助，用完了才给予补助，这一措施看起来合理，但问题很多，促使参保者尽快、尽早把医保个人账户消费完毕，与增加医保个人账户积累背道而驰。这些改革，不但没有解决医保个人账户弊端，反而加剧了医保个人账户矛盾。笔者认为，医保个人账户改革走进了死胡同，没有出路。　　三、取消医保个人账户需要处理好几个问题　　医保个人账户在1998年的国务院文件中作为基本医疗保险基金组成部分，但在以后的《社会保险法》中并没有确认，因此，取消医保个人账户已不存在法律障碍。

　　取消医保个人账户需要处理的好几个问题，

一是妥善处理退休人员医保问题。党的十八届五中全会提出,健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制,研究实行职工退休人员医保缴费政策。职工退休人员不再缴纳医保费，这是《社会保险法》所规定的，是职工在职期间履行了国家规定的最低缴费年限义务后应得的权利，是党和政府对参保人员的承诺，如果改变这一政策，党和政府就失去了诚信。笔者认为，职工退休人员缴费还是取消医保个人账户来得合理合法，简便易行。而且，在取消医保个人账户后，为不影响退休人员待遇，减少制度实施的阻力，建议适当增加退休人员养老金，给予一定补偿。

　　二是为在职参保人员算好账。医保个人账户取消后，虽然原由医保个人账户负担的一部分费用需要个人现金支付，但由于个人不缴费相当于增加了工资，并且规定单位因不划医保个人账户而少缴的医保费原则上也应增加个人工资，因而参保人员个人总的收入并没有减少，反而会因效率提高而降低支出而增加收入，利大于弊。　　三是处理好医保个人账户结余。原来结余医保个人账户基金仍归其个人所有，在定点医疗机构住院、门诊时继续使用，也可提现继承。　　取消医保个人账户，首先，将减轻职工、单位缴费负担，医保个人账户取消后个人不再缴费，能减少２％左后，单位费率也能降低2％左后，合计降低4％左右，使原来8％左右医保费率有望降到4％左右，也就是社保费率能降低4％左右。降下来这部分，个人就相当于增加了工资，单位就可用于增加工资、扩大再生产。其次，取消医保个人账户是政府职能的归位，退出了政府不该管，管不好的领域，放手让市场发挥作用。再次，有利于加强基金监管，取消医保个人账户后大大缩小了社保基金使用范围和使用的频率，使政府能集中有限的人力、财力监管好住院统筹、门诊统筹和大病统筹这些重点基金。综上所述，职工医保改革方向是逐步取消医保个人账户，归并简化特殊病种门诊统筹、普通病门诊统筹、公务员医疗门诊补助。建立以住院、门诊统筹为主、大病医疗为辅的职工医保体系，进一步降低社保费率，减轻职工、单位负担，充分发挥市场的作用，调动职工、单位积极性，加强基金监管，提高资金使用效率。