为保障本市基本医疗保险门诊特定疾病鉴定登记的真实性，规范门特病就医诊疗行为，维护医保基金安全和参保人员利益，日前，本市出台《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），并于8月1日执行。

规范医保门诊特定病种管理

实行医保门诊特定病种鉴定管理，建立重点门诊特定病种鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门诊特定病种登记。实行门诊特定病种患者定点就医和分级诊疗机制，由患者自愿确定定点就医机构，并实行按人头、病种付费制度。

本办法适用的门特病包括：糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗，其他门特病适时纳入管理。市人力社保行政部门在全市医保定点医疗机构中，选定专业性强、诊断权威的医疗机构，作为门特病复查鉴定机构。

加强医保监督管理

医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。

医疗保险监督检查机构在监督检查过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记，或门特病就医购药中涉嫌违法违规行为的，可暂停其门特病联网刷卡结算，并组织其到门特病复查鉴定机构进行复查鉴定。

社会保险经办机构在经办管理过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记或违法违规行为的，应转医疗保险监督检查机构处理并组织复查鉴定。对经复查鉴定确认属于虚假门特登记的参保患者，由医疗保险监督检查机构依法取消其门特登记，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并纳入社会征信管理系统。对原作出虚假门特病鉴定的医疗机构，由医疗保险监督检查机构依法追回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，取消作出虚假门特鉴定医师的门特病鉴定资格。同时，纳入基本医疗保险总额管理满意度考核，并纳入社会征信管理系统。

这些行为属于医保违规

那么，除此之外，还有哪些属于医保骗保行为呢？去年年底，本市人力社保部门曾发布医保违规六大典型案例，主要包括：

医院变造就诊记录、套用医师名义骗保

医院降低住院标准套取医保基金

冒用医保服务药师工作站骗保

药店敛存社保卡以物串药

使用他人社保卡倒药卖药

出借社保卡造成个人和医保基金损失

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编辑 | 霍然

综合 | 渤海早报、天津日报、新金融观察等

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