日前，天津推出“34项医保新政”引起广泛关注。今年10月起，拥有个人账户的职工医保参保人员个人账户的70%，将按月注资到个人的社会保障卡，参保人员可通过社保卡的金融功能按月自主提取，前提是需确认社会保障卡开通金融功能。此外，参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

据了解，最早10月底最迟11月，相关参保人员可通过社会保障卡的金融功能自主提取该部分资金，用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等。参保人员可依照社会保障卡上注明的开户银行，在该行网点办理开通业务。

《天津34项医保新政》详解

门诊起付标准怎么调、跨年度累计怎么算

《意见》提出要深入实施城乡居民大病保险制度，参加居民基本医疗保险人员全部入大病保障范围，这项制度自2014年实施以来，累计为5.6万名大病患者减负3.37亿元，最高减负达到27.7万元。

天津还将研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

针对帮扶困难群体就医，天津采取的四项措施目前已经落实，《意见》对此做了进一步的明确。

一是全额补助困难群体参保，重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。

二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。

三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。

四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

一是扩大居民医保门诊报销范围。由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院，这样安排，目标是有效支持医改工作、进一步惠及参保人员。如果扩大到全市范围，预计每年增加医保基金支出1亿元。

二是调整职工和居民医保的门诊报销起付线。目前，我市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。

三是调整职工医保住院报销起付线。目前，我市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。

四是实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的（职工医保为5500元、居民医保为3000元），差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中（职工医保为35万元、居民医保为18万元），并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上也提高了大病保障水平。五是规范门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

目前，个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，优化职工医保个人账户管理：

一是提升个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等，惠及405万人。

二是提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

目前，天津已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余；对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费；在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人，均取得比较明显的效果。按此思路，《意见》中明确了医保付费方式改革的具体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。

目前，按照信息化、规范化、标准化的经办服务发展理念，建立“一库、一网、一卡”的信息管理体系。进一步强化医保管理服务：

一是加强医保数据库标准化建设，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。

二是强化医保智能审核，运用信息化手段实行智能审核，提升服务效能。

三是规范社会保障卡的使用，强调社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。

四是拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，天津试行的糖尿病送药上门服务，已经有1.4万人自愿加入。

加强医保监督管理，重点强调对违规骗保行为的处罚条款。

规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记制。

强化医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节，有效控制药品的虚假申报、医院回流、倒卖串换等行为。

建立医保诚信制度。构建医保诚信系统，逐步实现医保诚信管理与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。

公示医保就医诊疗信息。定期公开医保定点服务机构、医师（药师）、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。

加强部门联动与社会监督。建立健全人力社保、卫生计生、市场监管、公安、检察、司法等部门的医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为，鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，发动群众进行社会监督。

探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。

天津自2001年建立实施全民意外伤害附加保险制度。凡是参加职工医保和居民医保的人员均纳入意外险的保障范围，保险费分别从职工大额医疗费救助资金和居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费；凡是因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的，按照标准赔付。制度运行5年来，总支出金额达到15亿元。今后，将继续深入实施意外伤害附加保险制度。 

目前，天津市人社局与河北省人社厅共同签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，从六个方面共同建设好“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台，进一步提升两地医保管理服务水平，促进医保工作协同快速发展。下一步将按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医；同时，健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管工作。

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