第一章 总则
第一条 根据《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、
《浙江省人民政府关于印发浙江省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》（浙政发〔2016〕19号）,结合市区实际,制订本办法。
第二条 金华市区基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算管理,采用按疾病诊断分组分值付费结算办法。
第三条 参保人员基本医疗保险待遇按照市区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构结算办法的影响。
第二章 总额预算管理
第四条 总额预算管理范围：年度本地住院和异地住院费用统一纳入总额预算管理范围。城镇职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。其它统筹费用支出按原办法执行。
第五条 基金支出增长率控制机制。综合考虑市区住院医疗费用刚性需求、GDP发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，合理预算当年住院支出统筹基金的增长率水平（下简称基金支出增长率）及当年住院支出统筹基金总额（下简称年度预算基金）。具体办法如下：
（一）基金支出增长率=(上年度住院人头增长率＋GDP指数) ÷2+CPI，结合实际同比增减幅度控制在上下3.5个百分点以内。
基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标的，按控制目标确定基金支出增长率。
（二）年度预算基金=参保人员上年度住院实际发生基金报销额×(1+基金支出增长率)；
第六条 预算办法：实行年初预算，年终决算。年度基金预算公布后，除市区发生重大公共卫生事件、市区医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。
第七条 基金总额预算管理工作由市人力社保部门会同市财政、市卫计部门具体负责。
第三章 疾病诊断分组和基准分值
第八条 疾病诊断分组办法
市区疾病诊断分组（下简称病组）采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组分组技术确定（原则上病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥ 70%，采用中间区段法裁剪数据）。
长期住院的精神类疾病、临终关怀病床、长期康复住院病床等按床日费用进行结算的住院病例，统一纳入“床日费用结算”病组。
第九条 病组基准分值确定
根据各病组之间所需平均住院费用的比例关系确定相应的病组基准分值。
第十条 成本系数确定
成本系数＝上年度医疗机构病组平均费用÷上年度市区病组平均费用。医疗机构新发生病组当年的成本系数统一确定为1。
第十一条 住院病例分值确定
（一）住院过程完整的，住院病例分值=对应的病组基准分值×成本系数；住院过程不完整的，住院病例分值=对应的病组基准分值×（该病例实际发生医疗费用÷对应的病组平均医疗费用)，最高不超过该病组基准分值；
（二）纳入“床日费用结算”病组的病例，按医疗机构现行的床日费用标准确定日基准分值，一个完整住院过程的分值为全部住院床日对应的日基准分值之和。
（三）无法分入已有病组的病例，按“特病单议”原则，由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论，确定其基准分值；
（四）病人出院后10日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的分值减半。
第十二条 支持医疗机构开展新技术。医疗机构开展符合卫计行政相关规定、市区首次施行的医疗新技术时，原则上按其成本确定病组及分值。具体分值由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。
第十三条 本办法实施两年内可根据制度运行情况，不定期调整病组及基准分值，今后每两年重新确定一次市区病组及其基准分值。
第四章 医疗服务质量考核
第十四条 建立健全医疗服务质量考核机制
依托信息化手段，建立健全医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的考核评价体系,促进医疗机构不断提高医疗服务水平。
第十五条 全面推进医疗服务质量考核评价信息化应用
提升全市医保智能监管平台的应用水平，建设完善的医疗服务质量辅助评价分析系统，开展手机互联网APP满意度评价应用等，通过信息化提升业务支撑能力。
积极引入第三方专业服务，持续提升市区分组技术能力、疑难病案审查能力、医疗质量评价指标建模及应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保监管和医疗服务质量评价水平。
第十六条 采用费用效益系数办法，引导医疗机构优化成本结构
根据医疗机构的平均医疗服务费用、药品检查应用情况、服务人头人次效率等因素，编制定点医疗机构每个病组当期的费用效益系数。条件成熟后,住院病例分值计算公式调整为：住院病例分值=对应的病组基准分值×成本系数×费用效益系数。
第十七条 强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围。
强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。
探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督，增强医保监管能力。
第十八条 建立通过年度分值增减的办法实现“奖优罚劣”机制。对医疗服务质量考核结果靠后的医疗机构进行减分，相应减分值用于奖励医疗服务质量考核结果靠前的医疗机构。
第五章 住院医疗费用结算
第十九条 市区内医疗机构发生的住院医疗费用实行月度预付，年终清算。
第二十条 月度预付
（一）计算月度总分值
1.医疗机构月度积分值=
2.月度住院病例总分值=；
（二）每积分费用计算
每积分费用＝该月度本地住院预算总费用÷月度住院病例总分。当年月度本地住院预算总费用按市区上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定，当月度本地住院预算总费用大于月度实际医疗总费用时，则按实际医疗总费用确定。
（三）费用拨付
医疗机构月度预拨费用=(医疗机构月度积分×该月每积分费用-该月参保人员自付费用)×预拨比例-该月审核扣款。其中，预拨比率暂定为90%，今后可根据实际予以调整。
第二十一条 年终清算
（一）决算当年本地住院统筹基金支出总额
当年本地住院统筹基金支出决算总额=当年住院统筹基金支出决算总额-当年异地住院统筹基金实际支出总额。
（二）计算年度总分值
本地住院年度病例总分值=
（三）年度每积分费用计算
年度每积分费用＝年度本地住院统筹基金决算总额对应医疗总费用÷本地住院年度病例总分值。其中年度本地住院统筹基金决算总额对应医疗总费用=年度本地住院统筹基金决算总额+(年度本地住院总费用-年度本地住院参保人员实际发生基金报销额）。
（四）医疗机构年度基金支付总额计算
医疗机构年度基金支付总额=本医疗机构调整后年度总积分值×年度每积分费用-参保人员已支付费用总额-本医疗机构年度审核扣款总额。其中医疗机构调整后年度积分=本医疗机构年度病例总分值±考核奖罚积分
（五）清算费用
医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度基金支付总额-月度已预拨总额。医保年度结束后2个月内完成拨付。
第二十二条 市区外发生的异地住院医疗费用结算按原办法执行。
第六章 管理监督与服务
第二十三条 市人力社保局、财政局、卫计委、审计局、纪委监察局要按各自职责，加强对基本医疗保险结算工作的监督管理和组织引导工作。
第二十四条 市区医保经办机构要做好医保服务与管理工作，进一步完善定点医疗机构协议管理，严格按协议规定履行职责。
第二十五条 市区定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写，按医保业务经办要求切实做好病案首页等医疗服务数据上传工作。
第七章 附则
第二十六条 本办法所称住院医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在市区内、外定点医疗机构发生的住院费用。
第二十七条 市区医保经办机构按本办法与定点医疗机构结算后，若有差额费用，定点医疗机构应在当年度将差额费用予以核销。
第二十八条 本办法由市人力社保局负责解释。本办法配套实施细则，由市人力社保部门会同财政、卫计部门另行制定。
第二十九条 本办法自2016年 月 日起执行。之前与本办法不一致的，按本办法执行。
