城镇居民医保政策明白卡

一、    参保范围：

凡具有当地城镇户口（在校学生以学籍为准），且未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员，可参加城镇居民基本医疗保险：

（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民，包括处于劳动年龄段内不能就业的，持有“领取最低生活保障金证件”或《中华人民共和国残疾人证》的居民（以下简称成人居民）。

（二）未满18周岁的城镇居民，包括学龄前儿童，中小阶段学生及未满18周岁的其他非在校居民（以下简称学生儿童）。

（三）本统筹区域内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校招收的在校全日制普通本、专科学生及全日制研究生（以下简称大学生）。

二、缴费时间及缴费标准

城镇居民医疗保险费实行预缴费制，按年度缴纳。

1、成人居民缴费标准按每年280元和230元两档执行。博野县暂行执行每年230元。

2017年1月1日起执行统一的280元标准。

2、学生儿童和大学生，缴费标准按每年40元执行，学校可以选择一次性预缴。

3、低保对象、重度残疾人员和“低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人”个人不缴费，由同级政府按原渠道给予补贴。

4、居民未在集中申报缴费期办理参保缴费的，当年居民医保费用全部由个人或家庭缴纳，不享受政府补贴。

三、参保手续 

 在集中申报缴费期内，在校学生由所在学校统一组织办理参保登记手续；其他参保人员以家庭为单位到所在的社区办理参保登记手续。

（一）新参保人员需提供的资料

1、社区居民参保需提供以下资料原件及复印件：

（1）家庭户口簿（首页、户主页、本人页）；

（2）参保人身份证；

（3）近期一寸免冠彩色照片（三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影）2张；

（4） 重度残疾人需提供《中华人民共和国残疾人证》；享受最低生活保障待遇人员需提供“领取最低生活保障金证件”；低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人需提供《保定市城镇居民医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》。

2、在校学生儿童和大学生参保需提供以下资料原件及复印件：

（1）居民身份证、学生证；

（2）近期一寸免冠彩色照片2张；

（3）重度残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》；低收入家庭未成年人需提供《保定市城镇居民医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》。

3、重度残疾人是指评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的人员。

4、外地新迁入居民、新生儿（三个月内办理参保缴费）等未在集中申报缴费期内办理参保登记手续的人员，到参保地医疗保险经办机构办理参保登记手续，所需资料与社区居民新参保相同。

四、城镇居民参保待遇

（一）城镇居民住院起付标准金

（1）成人居民：一个医疗保险业务年度内，一级医院为200元；二级医院为500元；三级医院为900元；第二次及以上的住院起付标准金按75％执行。

（2）学生儿童和大学生：一个医疗保险业务年度内，一级医院为100元；二级医院为300元；三级医院为500元；第二次及以上的住院起付标准金按50％执行。

（二）城镇居民统筹区域内住院报销比例

超过起付标准金后符合基本医疗保险规定的医疗费用，按一级、二级、三级医院，统筹基金分别按80％、70％、60％的比例支付。

（三）一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额成人居民为50000元，学生儿童和大学生为80000元。

（四）门诊特殊疾病待遇

（1）门诊特殊疾病的病种范围

门诊特殊疾病的病种范围包括门诊大病和门诊慢性疾病。涉及人群包括成人居民和学生儿童。

1、成人居民门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、重症尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）、白血病。

学生儿童门诊大病除以上内容外，还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

2、成人居民门诊慢性疾病包括：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血病后遗症）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭）、慢性肝炎活动期（慢性病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合症、慢性肾衰竭）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、血友病、重症肌无力。

学生儿童门诊慢性疾病不包括系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。

（2）门诊大病待遇

成人居民门诊大病起付标准金为每年1000元，起付标准以上符合规定的医疗费用统筹基金按60%的比例支付。

学生儿童门诊大病起付标准金为每年500元，起付标准金以上符合规定的医疗费用统筹基金按70%的比例支付。

参保居民使用报销范围内“乙类”项目发生的费用，参保居民先自付5%，再按基本医疗保险的规定支付。

（3）门诊慢性疾病待遇

成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年1000元，学生儿童起付标准金为每年500元。起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为甲类费用60%，乙类费用55%.

(五)门诊特殊疾病实行限额管理

（1）门诊大病的限额

门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。

（2）门诊慢性疾病的限额

门诊慢性病统筹支付限额为1000元。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。

（3）门诊特殊疾病实行定点管理

经参保地医疗保险经办机构核准的门诊特殊疾病患者，须到门诊特殊疾病定点医院或定点药店就医购药。

（六）生育待遇

参加城镇居民医疗保险的育龄妇女，符合国家计划生育政策，生育住院分娩医疗费用实行限额支付：顺产600元；难产800元；剖宫产1000元，低于此标准的据实计算。

（七）大病保险待遇

（1）城镇居民大病保险保障对象

保定市统筹区域内参加城镇居民医疗保险并按时、足额缴纳居民医疗保险费的参保居民。

（2）城镇居民大病保险的保险期限

城镇居民大病保险的保险期限为每年1月1日至12月31日。

（3）城镇居民大病保险保费划拨方式

保定市统筹区域内所有医疗保险经办机构于每年4月30日前将参保地的城镇居民大病保险费划转到财政专户，由财政专户直接划拨到城镇居民大病保险承办单位。

（4）城镇居民大病保险支付范围

在一个大病保险年度内，参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围内的门诊特殊疾病、门诊特药、住院医疗、普通门诊统筹和学生（儿童）门诊意外伤害等医疗费用，经城镇居民医保统筹基金结算后，累计超过大病保险起付标准以上的个人负担的医疗费用，纳入大病保险支付范围。

（5）城镇居民大病保险超值标准

城镇居民大病保险年度起付标准，按照保定市统计局公布的上年度保定市城镇居民人均可支配收入以千元为单位取整确定，2015年大病保险年度起付标准金为21000元。大病保险年度起付标准在每年市统计局公布上年度保定市城镇居民人均可支配收入后确定是否调整，并向社会公布。

（6）城镇居民大病保险支付比例和最高支付限额

符合基本医疗保险规定的个人负担累计超过大病保险起付标准金后，进入大病保险报销范围，大病保险报销比例为

起付标准金以上至40000元（不含）部分支付比例为60%；

40000元（含）至70000元（不含）部分支付比例为70%；

70000元（含）至110000元（不含）部分支付比例为80%；

110000元以上部分支付比例为90%；

在一个大病保险年度内，每人最高支付限额21万元。

（7）保定市城镇居民大病保险承办公司为中国人民财产保险股份有限公司保定市分公司。报案电话：95518，咨询电话：0312-3032792.

（8）城镇居民大病保险报销流程

（一）即时结报理赔结算服务流程

在满足出院即时结报的县（市）区，患者在住院期间发生的符合基本医疗保险的医疗费用，如果进入大病保险则由该定点医疗机构先行垫付，出院结算时，参保患者只需交纳个人负担部分。

（二）非即时结报以及异地结算理赔服务流程

部分县（市）区不能满足即时结报，则需要参保居民出院时交纳全部医疗费用后到保险公司进行结算，需携带以下资料：

1、身份证、医疗保险证以及IC卡复印件；

2、《保定市基本医疗保险市外就医人员住院核对表》复印件；

3、出院结算单（机打票据）；

4、费用汇总明细（盖章）；

5、住院病历复印件（盖章）（包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱）；

6、诊断证明书（加章）；

7、银行卡复印件（限患者本人）；

8、领款人授权委托书及关系证明。

五、其他相关事项

1、居民因就业、死亡等，应及时办理终止医疗保险关系。当年所缴纳的医疗保险费，不予以返还（已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前办理终止医疗保险关系的，缴纳的次年医疗保险费全额退还），居民医保专管员应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月月底到医疗保险经办机构办理。

2、城镇居民在集中申报缴费期缴纳基本医疗保险费的，医疗保险待遇支付期为次年的1月1日至12月31日。未在集中申报缴费期缴纳基本医疗保险费的，自缴费到账次月起享受基本医疗保险待遇。

3、新生儿自出生之日起3个月内办理城镇居民医疗保险和缴纳当年医保费的，自出生之日起享受医疗保险待遇。

4、当年参保缴费的大学生（新生）入学后即可享受医疗保险待遇。

来源：博野县人力资源和社会保障局