上述各种方法各有利弊 ,从世界各国的医疗社会保险的实践看 , 医疗保险机构作为第三方 , 在医疗服务行为发生后按服务项目费用多少进行补偿 ，是造成过去几十年各国医疗费用增长过快的制度上的原因。
3.1 费用支付方式
经合组织 ( OECD) 国家的卫生费用占GDP的比重 ,从50年代中期的3%～4.5%，迅速攀升到目前的7%～9%。美国更是高达15%左右 ,每年的医疗支出在10000亿美元以上。因此 , 各国通用的做法是逐渐由预付制向总额预算制转变。比如 , 德国采用了总额预算制。德国年度医疗费用总额由疾病保险基金联合会 (保险人联合会 ) 与保险医师联合会谈判 , 依前一年度医疗费用总额、物价指数、人口数、人口年龄老化等因素 , 协商年度医疗费用总额 ,而有保险医师联合会承担全部门诊服务的责任 , 医疗服务费用的总额也以类似方式确定。荷兰则采用社会保险下的按人头付费制 , 社会保险费集中缴纳到一个全国性基金会 ,这个基金会下属若干个保险机构。基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费 , 支付给各保险机构。法国近年来为了应付医疗社会保险的巨额赤字 , 对医疗机构的收入增长幅度进行了严格控制 ,并按项目 (住院、 护理、 检查 ) 把费用增长指标层层分解到各个医疗机构。
对于刚刚起步的我国医保改革而言 ,借鉴国际先进经验 ,把握医疗费用支付方式的变革方向制定有效的费用支付方案是进行医保资金风险控制的基本任务。在实际操作中 ,不应拘泥于现有的模式 ,而是应该根据实际情况的不同采取相应的方式 ,并注意各种方式之间的搭配与组合。费用支付方式的确定是从基础上对医疗资金遇到的来自供方的道德风险以及政策面的风险进行控制。
3.2 供方控制
在我国的医保改革过程中 , 还有一些着眼于供方控制的具体做法 , 值得采用。比如深圳市所采用的：合同制约、确定费用上限、 建立完善的医疗监督制度等。当然 ,医疗保险的风险控制不能只考虑供方控制 ,需方控制以及医保机构自身的内部控制也是重要内容。
3.3 需方控制
在需方控制上 ,首先应把道德风险较高的一些项目剔除在外 , 因为基本医疗保险定位于基本医疗 , 大病医疗应该交给商业医疗去完成。 宜采用“海南双轨式” (个人账户管小病 , 统筹基金管大病 ) 的个人账户和社会统筹相结合的模式 , 因为“两江通道式” (个人账户用完后进入自付段 , 然后进入社会统筹 )可能会鼓励全家人先用完一个人的个人账户 , 然后在进入社会统筹 , 侵蚀统筹资金 ;采取费用后付的方式也会对患者浪费医疗资源形成有效的制约。医疗机构对患者就医 , 不能只停留在住院前审核、 住院后结算的层面 , 而应加强对整个就医过程的审核 , 防止不恰当的医疗费用的发生。
此外 , 在建立参保人员档案时应建立相应的信用评价体系 , 除对违规行为进行处罚外 , 还应记录在册 , 对患者以后的行为进行有效地制约。在实际工作中抬高某些医疗项目自付比例的作法 ,也在需方控制中收到了较好的效果 ,目前这一举措正被广泛地采用。
3.4 医保机构监控机制
而在医保机构的内部控制上 ,主管部门应建立经常性的监管机制。医保机构的工作 , 尤其是医保资金的使用情况应接受所在地区人大代表的监督。
除此之外 , 为保证医疗保险基金的收支平衡 , 避免大的赤字出现 ,也应为基本医疗保险建立专项的风险基金。风险基金可以采取两级防险的方式。县一级的医保经办机构每一年从统筹基金中提取一定比例 (这个比例不宜过大 ) 上缴地市级的医保管理部门 ; 地市级的医保经办机构则上缴省级部门 , 以此建立两个层次的风险基金 ,为不加重经办机构的负担 , 风险基金应规定最高的积累额。在医保经办机构的统筹基金出现支大于收的情况下 ,可动用风险基金弥补所需 ,当然 ,必须建立相应的偿还制度 ,使用风险基金的地区 ,必须在规定的时间内进行偿还。医保的主管部门对使用风险基金的情况应作以纪录 , 做到奖罚分明 , 对经常动用或一次动用额度偏大的地区给与一定的处罚 ,借此既防范了可能会发生的风险因素 ,也能督促各地区的医疗经办机构管好、 用好医保资金。
在新形势下 ,医保机构还应着力提高管理与控制的技术含量。利用电子信息技术及时、 完整、 准确地获取各类信息 ,依靠大量精确的数据和信息来制定各种计划 , 建立起有效的风险评估手段、 灵敏的经营效益分析体系、完善的客户档案库和医疗基础数据库。比如利用电脑网络数据的传输 , 及时监控医疗费用的发生 ,以便在波动大时采取相应的措施。而档案系统的建立 , 便于掌握参保人的健康信息 , 避免重复检查 , 提高诊疗效率。因此 , 管理技术的提高在医保工作中有着不可替代的作用。利用先进的信息技术来进行风险的控制也是社会发展的必然要求。
随着城镇基本医疗保险改革的深入 ,对于此项工作的风险控制必然会有越来越高的要求 ,包括医保资金所面临的贬值的风险 ,也有待于医保机构及理论界寻找适合中国国情的投资方法来进行防范。
借鉴国内外的比较成熟的作法 ,着眼于医疗保险的长远发展 ,尽快制定包括筹资阶段和付费阶段的风险控制措施 ,是这项改革得以顺利开展下去的有力保证。
（本文选自《基本医疗保险的风险分析与控制》，有删节）
