随着医疗保险制度改革的不断推进和社会经济的快速发展，医疗保险已逐步覆盖城镇所有的职工和城乡居民。一直以来，我市都活跃着一支队伍，他们不断创新工作方式、完善工作制度、加强巡查监管，为医保基金这笔“救命钱”的安全、平稳运行保驾护航，他们就是——市社保局医疗保险巡查队。近日记者走访了这支队伍，一探我市基本医疗保险稽核管理工作的究竟。

　　市社保局稽核科工作人员曾紫琦告诉记者，稽核部门的专职稽核人员由临床医学、药学等医疗相关专业人员组成，全部都具备一定的临床经验。为了进一步强化对定点医疗机构的监管，去年底，市社保部门建立起一支医疗保险巡查队，实现了医保监控的事前、事中、事后监督，切实规范了就医服务行为，提升了医疗保险服务能力。这支队伍也建立起“三制两结合”的监管工作机制，全力以赴维护医保基金的安全。

工作人员为参保人作政策解答。资料图片

从2009 年起，市人社部门开始实行驻院代表制度，通过驻院代表宣传医保政策、提供医保政策咨询服务，配合定点医院对医保病人进行服务管理，随时掌握医保住院动态和定点医院执行医保服务协议、政策情况。

　　几年来，驻院代表制的实施，将医保服务监管职能前移，使之成为沟通医保患三方的桥梁纽带，成为安全有效监管医保基金的前沿卫士。2016年，市人社部门对定点医疗机构检查200多次，发出整改19份，追回违规金额100多万元。

　　韶关是交通枢纽城市，前往广州等城市极为便利，特别是翁源、新丰等地毗邻广州，为了确保基金合理支出，我市严格执行异地就医逐级转诊转院制，并强化了异地居住就医审批管理。

　　曾紫琦告诉记者，异地就医审批制首先要求退休人员在异地、居住地选择两至三家当地的医保定点医院申报作为异地定点医院，由当地医保经办机构盖章确认后报参保地医保经办机构备案；其次参保人员在异地住院后，3天内报告住院时间、医院、科室、入院诊断、床号、联系电话等，以备实地调查核实；此外是对异地驻院参保人员住院资料进行审核，对费用大或有疑点的案例到实地进行调查核实，对异地参保人员的生存状况进行认证等。

　　近年来，我市稽核人员多次到北京、湖南、广州、佛山等地进行安检稽核，通过明查暗访，有力地打击了违规骗保的行为。

　　为了进一步规范定点医疗机构的服务行为，我市完善了医疗保险专家会审制度，通过技术支撑，有效减少基金不合理费用的支出。

　　据介绍，我市建立了由329 名医疗、医保方面的专业技术人员组成的专家库，对可疑病案从专家库抽调对口专业专家共同进行审核，由专家对典型的病案进行分析，对有问题的病案提出警示，从而达到以审促规范、以审促交流、以审促费用控制的目的。

　　同时，我市还实行省、市二级专家联审制，对市内医院专家难以判断的病案，如阻塞性肺气肿抗真菌治疗、肾病干细胞治疗等，提请省级专家审定，将审核意见及时反馈给相关医院，根据专家评审意见进行处理。

　　通过建立智能监控与实地检查相结合、日常检查与年度考核相结合的机制，我市对定点医疗机构实现了全程监督，有效地规范了医疗服务行为。

　　去年9月，市人社部门开始试运行医疗保险智能监控系统，通过医保信息平台数据掌握各定点医疗机构医保信息动态，通过智能系统监控和实地调查相结合的方式，严把入院、住院、出院“三关”，促使定点医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

　　同时，市人社部门还联合市财政、卫计、食药监等职能部门组成联合考核小组，对定点机构执行医保政策法规、医保服务质量等进行量化考核，并将考核评分及日常监督检查情况进行综合评分，得分与年终决算、质保金返还等直接挂钩，并按分数给予奖罚。

　　2015 年，全市纳入考核的定点单位806家，其中定点医院166家，其中36家得分90-95分，评定先进单位13家，促使我市医疗保险服务管理工作健康、稳步发展。

来源：韶关日报

编辑：小Q