编前话：
特别说明：本文仅作初级阶段（浅层次）的理论研讨，不作正式的政策解读。限于作者水平有限、对问题认识不深理解不透，不当之处在所难免，欢迎各位业务能手、行业精英、专家学者提出批评意见，并不吝指正。
整合城乡居民基本医疗保险制度问题初析
医疗保障制度尤其是政府主导的基本医疗保障制度是为群众分担医疗费用负担、保障人民健康的重要制度安排。随着我国城镇化的快速推进，城乡之间的差异正逐步缩小，按城、乡户籍分割设置的新农合制度和城镇居民基本医保制度的弊端日益显现，群众就医时不同的医保身份及其背后各有差别的报销政策常常令参保个人和医院挠头，不能“保”随人走的制度间壁垒设置也与城乡居民流动性增强的大趋势不相匹配。
在此背景下，2016年1月，国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），对整合新农合和城镇居民医保制度提出了明确要求，可谓在为基本医保制度精准把脉的基础上提出的一剂良方，对于改革和完善我国基本医保制度建设、实现人人公平享有基本医疗保障具有重要意义。
下面，笔者结合奉节县实际情况，简要谈一谈在整合中的典型做法、当时和现在面临的一些困难，并据此提出个人几点建议。
一、奉节县开展城乡居民合作医疗保险的基本情况
2007年，国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发﹝2007﹞20号）和《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发﹝2007﹞113号）相继出台，奉节县在结合重庆统筹城乡综合配套改革试点的实际需要，在总结新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）经验的基础上，于2008年起开展城乡居民合作医疗保险试点，建立覆盖全体城乡居民的医疗保险制度。
（一）试点当年的主要政策
在统筹单位上，实行的是区县（自治县）统筹，即以区县（自治县）为统筹单位，对城乡居民合作医疗保险实行属地管理。在筹资标准上，分为一档和二档，一档筹资标准为每人每年50元，二档筹资水平为每人每年160元，各档筹资水平减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。在财政补助办法上，对农村居民、城镇居民的补助实施了差别化补助政策。在参保缴费上，沿袭了新农合“以家庭为参保单位，按年度缴费”的模式，规定符合参保条件的所有家庭成员应选择同一筹资水平参保。在资金分配使用上，城乡居民合作医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费用支出，只建立统筹基金，不建立个人账户和家庭账户。
（二）整合后的优势分析
从政策设计出台到具体实施过程中，整合后的城乡居民基本医疗保险制度很好地解决了以下几个问题：一是解决了未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的城镇居民（含非职工城镇居民、含农村在城镇灵活就业人员）医疗保障问题。二是有利于抓好新型农村合作医疗的扩面和完善工作，有效扩大了新型农村合作医疗保险的参保人群。三是有利于整合各类补助资金，壮大统筹基金总量，提高统筹标准和层次，有利于提高参保群众的医疗保障水平和待遇，如医保药品目录、诊疗目录、服务设施目录进一步扩大，政策范围内可报销项目增大，就诊定点医疗机构范围不断扩大，就医更加便捷方便。
（三）制度的不断完善
从2010年建立整合后的城乡居民基本医疗保险制度到现在，通过6—7年的实践，在政策制定之初确定的一些原则和方向也得到了不断完善和修正，一些问题在不断的完善和修正中得以解决。比如，2007年试点之初提出实施县级统筹政策，现在城乡居民基本医疗保险已经实现了市级统筹，并在财政补助政策上逐步实现了统一补助标准（即不再区分城镇居民和农村居民）统筹层次更高，群众就医的定点医疗机构更多更便捷，同时实现了基金的“统收统支”，在基金收支倒挂收不抵支的时候，将由市级层面给予资金调剂，有利于基金在更大范围内的合理利用。
再比如，当时文件提出的不建立个人账户和家庭账户，只建立（住院、特殊慢性疾病）统筹账户的问题，目前的政策是为每一个参加了城乡居民基本医疗保险的人都建立了个人账户，个人参保缴费将大部分返回到个人账户，主要用于门诊零星支出。同时，从2016年起，城乡居民基本医疗保险首次建立了门诊统筹基金，统筹标准为30元每人每年，群众可以报销限额为50元，参保群众门诊看病的保障力度更大。
二、存在的主要问题
（一）整合前预判可能出现的问题。一是将未纳入城镇职工医疗保险的城镇居民纳入整合后的城乡居民基本医疗保险，参保人数会持续扩大，就医监管难度将不断增大；二是对城镇居民和农村居民实施差异化的补助政策，可能引发不同群体之间的攀比矛盾；三是参保群体基数大，参保群体在筹资承受能力、就医需要方面客观上存在差异，是否能顺利完成医疗待遇统一的问题。
（二）当前必须引起高度重视的几个问题。目前，依然存在城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险两种医疗保险制度并存的情况，二者之间的参保缴费筹资标准差距较大，待遇享受上也存在很大的差异。同时，整合后的城乡居民合作医疗保险也存在筹资缴费逐年攀升群众负担加重等问题。主要体现在：
一是各级医院费用报销比例差距大。城乡居民合作医疗保险参保人在各级医疗机构（一级、二级、三级）的报销比例设计差距较大，以成人一档参保为例，一级医院政策范围内的报销比例（名义报销率）为80%，二级为60%、三级为40%，与职工医保在不同医疗机构报销比例设计差异较大，尤其是有大病住院或者特病门诊需求的参保人意见较大，到了三级医院住院或者门诊实际可以报销比例（实际报销率）可能只有20%—30%，甚至更低，负担很重。
二是慢性疾病报销限额偏低。城乡居民基本医疗保险慢性疾病门诊报销费用实现限额，一个慢性病种报销限额为1000元，增加一个病种增加200元，而与之对应的城镇职工医疗保险慢病报销限额最高可以达到50万元，二者之间的差距太大，参加城乡居民基本医疗保险的群众对此意见颇高。
三是参保筹资标准呈现逐年攀升趋势。以近两年参保筹资标准为例，2014年一档80元，二档200元，到了2015年一档攀升至110元，二档攀升至280元，2016年随着国家对财政补助资金标准的提高，对个人参保缴费人均水平也提出了新的要求（人均达到150元每人每年），个人缴费标准有继续攀升的趋势，群众对此多有不理解。加之，群众当年参保缴费在没有使用（报销医疗费用）的情况下， 无法抵扣次年的缴费，这一政策也加剧了群众的不理解甚至不满情绪。
四是以家庭为单位的打捆式参保弊端开始显现。尤其体现在人口较多的家庭中，涉及到有三代人甚至四代人，年龄不同就医需求必然有所不同，同时外出务工和在家务农的家庭成员之间就医的个性需求也不一致，而以家庭为参保单位的打捆式参保弊端体现在：当家庭成员中多数无大病就医需求时则倾向于选择低档次缴费。以一家五口人为例，参加一档缴费110元，合计缴费550元，而如果要考虑到家中有个别老人的，需要交纳二档280元，合计缴费1400元，二者之间的差距达850元，相当于选择一档缴费的两年费用还高，这都让农村群众更理性地倾向于低档次参保缴费，而一旦家庭成员中有人发生大病，由于缴费档次低，报销费用也相对更低。
三、建议意见
针对上述几个问题，笔者提出以下几点建议，仅供各级部门调研、参考,同时，欢迎各位同行不吝指正：
（一）适当提高参保人在二、三级医院医保报销比例，缩小在各级医疗机构间报销比例差距。
目前，国家一直倡导的分级诊疗正在各地稳步实施，按照“小病不出村镇，大病不出区县”的目标，大部分参保人都将在二级及以下医疗机构完成常规病种的救治，而处于基层卫生院（大多为一级医疗机构）和大型三甲医院之间的区县级医院（大多为二级医疗机构），将在病人救治方面发挥核心作用。基于此，建议提高二级医院医保报销比例，从目前的60%提高到65%左右为宜，最终实现一、二、三级医疗机构报销比例维持在75%、65%、50%左右较为适宜。同时，针对目前二档缴费人数少、积极性不高的问题，可以考虑适当提高二档缴费人员的报销比例倾斜，从目前的提高5%，可以考虑提高10%左右。目前，参保覆盖面基本达到100%，但是保障水平还因参保缴费档次低（大部分人选择参加一档缴费）而处于较低水平。
（二）调整慢性疾病报销政策，限额政策继续实行，适当提高限额标准。
可以考虑根据已经纳入慢性病管理的病种中，按照病种实施分类限额，而不是目前实施的所有慢性疾病一律最高限额报销，减轻慢性疾病参保人的经济负担。同时，可以将城镇职工医疗保险慢性病报销政策适当调整，采取限高政策，降低部分病种慢性病门诊报销限额，减少因限额过高引发的药品滥用问题。该问题同时在特殊疾病管理上也存在，即报销比例差异较大，群众自付比例高，家庭负担承重，尤以参加城乡居民基本医疗保险的居民为主。
（三）稳定基本医疗筹资标准，利用基金节约适当提高大病补充医疗保险统筹水平，缓解因大病住院返贫的问题。
财政补助资金和个人筹资到底要维持在什么比例水平？目前，各级都没有定论。但从目前的趋势来看，财政补助标准的提高间接拉动了个人缴费标准的提高，因此建议要适当稳定基本医疗筹资标准，不能出现逐年攀升的趋势。大病补充医疗保险作为城乡居民基本医疗保险的有效补充，要发挥积少成多，聚沙成石的功能，将在缓解大病致贫、减轻家庭负担方面发挥积极作用。保基本的同时，要突出重点，保障大病家庭能及时得到救治，不至于久拖不治。基于此，建议要稳步提升大病保险筹资标准，稳定起付线不出现过高过快增长。
（四）逐步试点探索打破“以家庭为参保单位，按年度缴费”的模式，建立以个人为参保单位的模式。
考虑到参保人数基数大的问题，加之缴费便捷的因素，按年度缴费的模式将持续保留，可以适当放开以家庭为参保单位这一限制，尤其是在城镇居民参保人这一块，各家庭成员之间的年龄、工作、生活差异大，就医需要更不同，因此可以适当放开这一政策，允许不同家庭成员之间以个人为基本单位进行参保缴费。也可考虑维持以家庭参保为基础的模式，适时引入参保人年龄这一变量，赋予家庭成员中60周岁以上（55周岁）的人员自由选择缴费档次的权利，避免打捆式家庭参保模式的上述弊端。
