江苏油田医疗保险政策宣传提纲（一）
1、政策调整的目的
江苏油田医疗保险制度自1997年建立，自主管理，独立运行。多年来，油田医保制度的运营，有力地保障了油田职工和离退休老同志的身心健康，为稳定职工队伍，促进油田的改革与发展发挥了重要作用。按照国家社会保险属地管理的原则，油田医疗保险自行管理的模式已不适应国家医保的发展形势。因此，油田医疗保险政策调整的目的，就是要与地方医保政策接轨，完善油田医疗保险保障体系，加强油田医疗保险科学规范管理，增强油田医疗保险保障能力，为移交地方管理做准备。
2、政策调整的意义
油田医疗保险政策的调整是完善油田医保保障体系的需要，也是确保油田医保制度紧跟国家医疗保险改革发展形势的需要。医保政策的调整将有利于充分运用国家医疗保险政策，持续提高油田医保保障能力；也有利于促进油田医保科学规范管理，不断提高医保管理服务水平；更有利于维护油田广大职工和离退休老同志切身利益和保障权益，对稳定职工队伍和促进油田健康有效发展具有重要意义。
3、政策调整的原则
油田医疗保险政策调整坚持油田职工基本医疗保险制度与补充医疗保险制度相结合，实行基本医疗政策与地方政策并轨、补充医疗保险给予适度补助的原则。
4、政策调整的思路
调整油田现行医疗保险政策，与地方基本医疗保险政策接轨，实行门诊、住院费用分开结算，统一执行扬州市药品、诊疗和服务三个目录；建立油田补充医疗保险办法，增强油田医疗保险保障能力；完善油田医保信息化管理系统，提高油田医保管理服务水平。
江苏油田医疗保险政策调整具体办法（二）
个人账户划入标准
划入年龄分段按扬州市医保规定执行，将原30周岁以下调为35周岁以下，其他年龄分段不变；划入时间由每年一次性划入调整为按月划入；划入比例按新的年龄分段，在职人员在原标准上相应下调1.5个百分点，退休人员暂不变，具体比例为35周岁以下为3.5%、36-45周岁为4.5%、46周岁至退休前为6%、退休人员为5.5%、离休人员为6%。
医保基金使用范围
医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。统筹基金用于支付住院医疗费用以及门诊特殊病种的医疗费用。个人账户用于支付门诊发生的医疗费用，门诊药费在个人账户内支付时不分甲、乙类，个人账户用完后，超出的门诊费用由个人自负。
住院费用报销
住院费用直接在统筹基金中支付，取消原来的自负段规定，实行起付标准。起付标准以上至6万元，从基本医疗统筹基金支付；6万元以上从大病医疗救助基金支付。
住院费用起付标准
住院费用起付标准为一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，转外医院1200元。
住院费用报销比例
起付标准以上的住院费用，按医院级别的相应比例报销，具体报销比例见下表。
住院费用报销比例
费用分段档次 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 转外就医 | |
起付标准 | 在职人员 | 92% | 88% | 86% | 85% |
退休人员 | 94.4% | 91.6% | 90.2% | 89.5% | |
6万元以上部分 | 92% | 88% | 86% | 85% | |
门诊特殊病种
增设了门诊特殊病种，门诊特殊病种分为以下两类。
一类：恶性肿瘤、血透（腹膜透析或灌流术血液净化）、血友病及肝、肾器官移植。
二类：慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏症。
门诊特殊病种报销标准
门诊特殊病种医疗费用报销的起付标准为500元，一个医保年度内累计计算，累计超过起付标准的费用纳入报销范围。一类门诊特殊病种费用的报销办法类同住院；二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保年度内最高补助限额为3000元。
大病医疗救助个人缴费
大病医疗救助费用增加个人缴费，每月6元。在职人员和退休人员都在每月划入个人账户的费用中代扣缴纳。
传染病费用报销
传染病报销办法按调整后的相关规定执行。
医疗保险三个目录
停止执行油田原基本医疗保险药品目录以及在扬州友好医院就医执行的诊疗、服务项目自付比例，统一执行扬州市基本医疗保险药品、诊疗和服务三个目录。
补充医疗保险补助范围
补充医疗保险是用于对医疗费用负担较重人员的一种补助，补助范围为住院费用中个人自付部分,不含住院医疗费用中的起付标准。
补充医疗保险补助标准
补充医疗保险补助范围内的费用，实行分段分比例报销，退休人员的报销比例比在职人员相应高5个百分点，具体标准如下表所示。
补充医疗保险费用分段及报销比例
费用分段 | 在职人员 | 退休人员 |
5000元及以下 | 65% | 70% |
5000-10000元（含） | 70% | 75% |
10000-20000元（含） | 75% | 80% |
20000元以上 | 80% | 85% |
医保政策调整后是如何就医报销的（三）
门诊就医报销
患病人员门诊就医时，应持医疗保险卡、医疗保险手册到定点医院就诊。就医后，携带医疗保险卡、门诊病历、门诊发票到油田医疗保险所报销。具备刷卡就医条件后，可持医疗保险卡挂号、就诊、刷卡缴费，实行门诊费用实时报销的便捷服务。
住院就医报销
在扬州友好医院住院就医的费用，个人在办理出院手续时向医院支付个人自付部分，统筹基金支付部分由油田社会保险经办部门与医院结算，个人不需要再到油田社保部门办理报销手续。在友好医院住院就医费用的个人自付部分，在补充保险中的报销比例提高5%。
在友好医院以外的住院就医费用，先由个人垫付，出院后凭住院病历、发票、住院费用清单、出院记录、检查、化验报告单（转院的需提供转诊证明）等，经油田社保经办部门审核后报销。
门诊特殊病种申请
申请门诊特殊病种，要持病史资料（包括原始病历、出院记录、医院检查、化验报告单等），并提供二级或二级以上的定点医院主治医师填写的《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》，由定点医院医保部门审核盖章后到油田社保经办部门审批备案，发放职工门诊特殊病种病历，并在个人病历有关栏目中标明病种。
门诊特殊病种就医报销
一类门诊特殊病种人员一个医保年度内可选择两家定点医疗机构诊治，二类门诊特殊病种人员在二类门诊特殊病种定点医疗机构诊治。超出范围的医疗机构发生的门诊特殊病种医疗费用不予报销。
门诊特殊病种人员患病就医时，应持医疗保险卡、门诊特殊病种病历就医。一类门诊特殊病种费用，起付标准以上部分按住院费用报销方式报销。二类门诊特殊病种人员就诊后，携带医疗保险卡、门诊特殊病种诊断证明、门诊特殊病种病历、门诊特殊病种费用发票、银行卡等资料到油田社会保险经办部门办理报销手续。门诊特殊病种发票不得包含普通门诊费用。
定点医院与级别
医院等级是指国家卫生行政部门依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定的指标，共分为三个等级。一级医院是直接为社区提供医疗卫生服务的基层医院，二级医院是跨社区提供医疗卫生服务的地区性医院，三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。
扬州市区定点医院与级别情况为二级医院有扬州友好医院、江苏省五台山医院，三级医院有苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市中医院、扬州市妇幼保健医院。
金湖、洪泽、南京、合肥、天长、江都等矿区的定点医院，结合实际调整后另行公布。
异地居住人员就医报销
异地居住人员应按一级、二级、三级医院等级，分别选择一个医院作为定点医院，一个医保年度内不得变更。异地居住人员应填写《江苏油田职工基本医疗保险长居外地就医申请表》，交各单位集中报油田社保经办部门审批。异地居住人员就医费用，按照在友好医院以外的医院就医报销程序报销。
转外就医程序
经二级以上医院（含二级）会诊需转外就医的人员可以申请转诊，转诊范围为北京市、上海市、南京市及苏州市域范围的医保定点三级医院，以及部分二级专科医院。需要转诊的，由就诊医院主治医生签名出具会诊结果，填写《职工基本医疗保险转外就诊申请表》，就诊医院审核后报油田社保经办部门审批。凡急诊、抢救病人可先转诊，再补办手续。
编审：郑春锋
