近年来，地方在医疗保障模式方面，进行了许多改革和探索，主要体现在基本制度整合、管理体制改革、经办模式创新、信息化等几个方面。在具体的改革和实践中，积累了比较丰富的经验和教训，改革成效值得肯定，但也存在较多问题，需要及时进行梳理和总结，并为下一步的医保改革提供经验借鉴。
医保制度整合方面的改革探索
医保制度整合方面，近年来具有代表性的主要有两大类。
推进城乡居民的医保制度整合。城乡居民医保在制度设计、筹资与待遇水平等方面都非常接近，推进制度整合的难度较小。近年来，各地在城乡居民基本医疗保障制度整合方面进行了大量的探索和创新。据统计，全国已经有6个省级地区和30多个地市，以及150多个县实行了城乡居民基本医疗保险的一体化。在此基础上，2016年1月，国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
完全的制度整合模式，主要是以东莞全民医保“一个制度”的探索为代表。推进医保制度的完全整合，难度较大，试点地方较少。以东莞为例，改革的总体思路是“调整结构、统一模式、多层补充、增加保障”，用覆盖所有参保单位的“基本险”“大病险”和所有参保单位自愿选择的“补充险”，构成完整的“一个制度”，并在制度、标准、管理、基金调剂使用四个方面实现统一。
从两类地方医保制度整合的效果看，部分实现了政策目标，但也存在比较明显的问题。
对于医保制度整合的成果和经验而言，一是部分解决了群体间医保制度的分割化和碎片化问题。以此为基础，实现了医保待遇的初步统一，或者建立了更加顺畅的转移接续制度。二是减少管理成本，提高管理绩效。医保制度整合以后，基金筹资、管理经办、待遇计发等方面的政策也基本统一，机构、业务、人员等方面，也部分实现了统一与整合，减少了管理成本，提高了管理绩效。三是为医保体系的系统改革和创新打下基础。医保制度是医保体系最基础、最重要的制度架构。医保制度的整合统一，为经办管理、信息化建设等其他医保政策创新打下了重要基础。
同时，医保制度整合也存在的一些问题。一方面，城乡居民基本医疗保险虽然在制度上实现了统一，但是受到现存制度体系和既得利益的影响，政策进一步落实的难度依然较大。居民和职工的医保制度整合，制度设计更加复杂，推进难度更大，地方上也缺乏可复制的试点经验。另一方面，医保制度整合以后，医保的公平性、管理绩效等方面的成效，缺乏客观评估。如城乡居民医保制度整合，虽然有许多省市都进行了试点探索，但是试点的效果尚没有得到全面客观的评估。
医保管理体制方面的改革探索
以管理主体为标志，地方医保的管理体制改革主要有以下几类。
卫计委主管的城乡居民合作医疗模式，以嘉兴为代表。嘉兴市实行城乡居民合作医疗保险制度，把本地户籍中无医疗保障的城镇居民(含中小学生)以及外来人口在本地就业或就学并办理居住证的无医疗保障的人员，统一纳入合作医疗范围，由卫生部门统一管理。
人社部门主管的城乡居民医疗保险模式，以湛江为代表。2009年，湛江市将新型农村合作医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度合并为湛江城乡居民基本医疗保险制度，将原属于卫生部门的新型农村合作医疗经办管理权限移交社会保障部门，由后者设立的社会保险基金管理局负责对590多万城乡居民提供统一的社会医疗保险经办服务和运营管理工作。
财政部门代管模式，以三明为代表。2013年6月，三明市将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构，整合组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”，实现对城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三类（简称“三保”）经办机构的整合。医疗保障基金管理中心暂由市财政局代管。
政府直管模式，以邵阳为代表。邵阳县在2010年整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，组建了城乡居民基本医疗保险管理局。2013年，进一步整合城镇职工基本医疗保险和生育保险，成立医疗保险管理局，隶属县政府管理，负责全县城镇职工、城乡居民医疗保险和生育保险的经办、管理、服务、考核等工作，做到机构名称一块牌子、经办管理一个班子、工作运行一套制度、医疗保险一并管理的“四个一”。
共同管理的模式，以镇江为代表。镇江市医保管理有过四种模式。2010年以来的管理体制，是人社局 、财政局、卫计委三方共同管理。人社局主要负责医保行政管理和“金保工程”管理，其下设的社保基金征缴中心承担医保基金的征缴、参保人员登记、个人账户管理等工作。卫计委的职责主要体现在新农合的综合管理，医保基金的支付结算、定点医疗机构的监督管理、医保政策执行中的协调工作等, 统一由其下设的医保结算中心负责。
对医保管理体制改革的成果和经验而言，一是减少管理体制的分散化，促进管理集中。部门的职责界定更加合理、明确，减少争权诿责，既有利于部门更好地履行职责，也有利于对部门的履职能力和履职业绩进行评估和问责。在机构建设、人员配置、业务程序、系统建设等方面，进行整合和精简，减少管理成本，提高管理效率。二是管理体制改革可以为其他改革打下基础。管理体制的集中以及管理能力的提升，有助于推进其他方面的政策创新，如完善医保的基金管理、推进支付方式改革、促进信息化系统建设等。
当然，医保管理体制改革也存在着一些问题。一是管理体制改革受各种复杂因素的影响，分歧很大，改革推进的难度较大。当前的医保管理体制，分属人社和卫计两大系统，并有各自的机构设置、人员队伍、业务系统。管理体制改革的总体趋势是实现两个系统的整合，但是推进难度较大。二是管理体制的改革方案差异很大，缺乏顶层设计和系统思路。地方医保管理体制改革主要基于地方的情况，带有很大的特殊性和随意性，缺乏科学设计和合理论证。如原来的业务分工、职能部门领导的能力和影响力、地方主要领导的政策判断和价值偏好等，都可以影响甚至决定管理体制的改革方案。
医保经办管理方面的改革探索
医保经办管理方面的改革和探索，主要是在原有的经办管理模式基础上，引入市场机制。
商业机构提供大病保险、意外伤害保险等医保服务。由商业机构提供部分医保服务，是商业机构参与医保经办管理最普遍、最常见的模式。如丹东在2013年出台了《丹东市农村居民大病保险工作实施方案》，由社会商业保险机构对全市农村居民大病商业保险业务实行市级统筹，各县（市）区利用历年结余资金筹集大病保险保费，大病保险承办机构对年度内个人自付合规费用超过起付线的参合农民进行大病保险补偿。
商业机构与社保机构共同负责基金管理、行为监控等经办管理业务。以湛江的做法为例，政府与商业健康保险机构共建医疗保障信息平台，共享标准化的医疗卫生信息资源，商业健康保险机构与社会保险基金管理局合署办公，共同负责基本医疗保险和大病医疗保险的政策咨询、参保登记与变更、定点医疗机构管理、医疗服务行为巡查、报销凭证审核、医疗费用核算与报销等工作，提高医疗保障的精细化管理与规范化运营水平。
部分经办管理职能整体委托商业机构。以新乡的做法为例，将新农合经办业务中最专业、人力投入最大的费用审核报销业务委托给商业保险公司。商业保险公司不承担基金收支风险，政府按保费一定比例另外核拨管理经费。与此同时，保险公司还利用自身优势，附带开展了参保群众健康管理、基金运行预警分析、制度完善政策建议等工作。
就医保经办管理改革的成果和经验而言，一方面是整合市场和社会的资源和力量，提高经办能力，改善管理绩效。商业机构在资金管理、保险理赔、业务系统开发、绩效管理等方面，具有比较明显的优势，可以和政府机构形成优势互补，提高整体的管理能力和管理水平。另一方面是为建立健全经办管理体制探索出新的路径和模式。政府是基本医疗保险的责任主体，但是政府在经办管理的机制、能力、效率等方面，都存在不足。通过引入市场机制或社会力量，可以有效弥补政府的不足，形成政府与市场相结合的新型的经办管理模式。
当然，医保经办管理改革也存在着一些问题。一是第三方机构参与医保经办管理的机制设计不完善。从地方试点情况看，参与医保经办管理的第三方机构，基本都是保险公司等商业机构，且多数采用简单的医保服务或经办业务外包方式，缺乏精细化的制度设计。二是配套的政策体系不完善。如第三方机构参与医保经办管理，相关的经办费用如何保障？从地方情况看，既有财政拨款的，也有从保险经费里面提取的，各地做法都不一样。此外，医保经办管理是公共事业，配套的财政、税收政策没有建立，监管和约束机制也很不完善。三是对商业机构参与医保经办管理可能出现的问题缺乏认识，如对商业机构参与可能出现的信息安全问题、利益共谋问题等，缺乏研究和关注。
医保信息化方面的改革探索
医保信息化的地方探索与实践比较多。近几年，医保管理信息化迅猛发展，一方面得益于信息技术的迅速进步，另一方面也是因为医保管理的任务和难度不断增加。从地方实践看，各地都在大力推进医保管理的信息化建设。以信息化为手段和支撑，完善医保管理方式，提升管理能力。以天津市为例，2010年，天津建成了全市医保实时监控系统，2012年增设了编制50人的医疗保险监督检查所。目前天津的医保监控系统已经具有10大监控板块，建立了39大类、245项的基础监控指标体系，不仅能够对全市所有医疗机构、医务人员及参保人员的医疗就诊行为进行实时监控，也能够对本级区域内医疗大数据进行汇总分析，自动筛查出医保违规行为，并对疑似违规情况进行预警。
就医保信息化改革的成果和经验而言，一是医保信息化有助于提高医保管理能力，节约管理成本，提高管理效率。医保信息化对医疗机构和医务人员具有一定的约束作用，简化了医保药费的报销流程，提高了医保资金的使用效率，减少了滥用医保资金和骗保的行为。二是信息数据的整合和积累为完善医保体系，提高医疗服务水平，提供了重要的基础和条件。医保信息系统的建立，可以整合和积累碎片化的医疗卫生数据，不仅可以为医疗保险的制度设计提供重要的数据基础和决策依据，也可以为疾病的预防与诊疗以及公共卫生体系的建设和完善，提供重要的基础。三是委托外包或购买服务是医保信息化建设的重要经验。信息化建设专业性强，技术更新快，通过委托外包或购买服务等方式，不仅可以在短时期内建立信息系统，而且在机构设置和人员队伍建设等方面，不会对传统的医保管理体系形成大的冲击或压力。
值得注意的是，医保信息化改革也存在着一些问题。
医保信息化水平总体较低，各地信息化建设发展不均衡。多数地方虽然建立了信息化系统，但在数据的全面联网、实时传输、数据筛查、统计分析，以及诊疗行为监测等方面，都刚刚处于起步阶段。
信息系统散乱，缺乏规范和标准。由于规范标准体系缺乏，以及医保制度自身碎片化影响，各地信息化系统都不统一。即使在同一地区，职工医保、城居保、新农合，也常常是各有各的系统。信息系统的散乱，不仅造成重复建设、资源浪费等问题，也弱化了信息系统在提升医保管理水平方面的功能和作用。此外，由于医保系统的分散，医生必须同时使用不同的系统和规则，也增加了医生和医院的工作负担。
信息化建设缺乏保障机制。信息系统的建设和应用，需要财力、物力、人力等方面的保障机制。但从各地调研情况看，许多地方都是采取特事特批的方式解决资金问题，经费投入缺乏稳定保障。人员队伍方面，与信息化相关的专业技术人才缺乏，原有的人员队伍很难适应信息化的要求。
对信息化可能出现的问题缺乏研究和关注。信息化对改革和完善医保管理，是一项重大创新。但是信息化也可能带来其他问题，最突出的是信息安全问题，既关系到个人隐私和社会伦理，也关系到公共卫生安全，甚至关系到国家和社会的战略安全。如何在保障信息相对安全的前提下，充分发挥信息化的功能和作用，是医保信息化建设需要尽早研究的战略课题。
基于当前医保改革现状的启示
从各地情况看，近年来医疗保障改革和创新的举措很多，总体成效值得肯定，改革经验有待总结和推广。与此同时，也存在较多问题，需要及时进行梳理和总结。
医保改革要认真总结地方经验，加强顶层设计
医疗保障改革和创新总体都是以地方探索为主，国家层面虽然出台了部分指导意见和任务部署，但是没有统一的改革方案或系统的制度设计。从各地情况看，多数医保改革和创新举措，都是由县、市级政府推动，只有少数的医保改革项目，由省级政府主导和实施。
由于缺乏顶层设计，各地在医保改革的制度设计和方案选择方面，有很大差异。即使是同类改革，在具体的改革路径、改革方式等方面，都有很大不同。如在医保的制度整合，管理体制改革等方面，地方在改革探索中都出现多种不同的方案设计。医保改革缺乏顶层设计，不仅容易固化或加剧制度的碎片化和差异化，产生负面影响，而且容易产生一些不规范、不合理的改革方案和改革路径，影响医保制度的规范健康发展。
因此，医保改革要在当前各地广泛试点的基础上，及时进行总结和梳理，重点是完善顶层设计和地方试点的关系。对于比较成熟的改革经验，要及时进行归纳总结，并纳入顶层设计，做好经验介绍和推广。对于创新性的改革探索，在明确底线和原则的基础上，鼓励地方进行试点和创新。同时，建立和完善试点纠错机制，对于改革当中出现的问题，及时进行梳理，对明显违反改革底线或违背普遍规律的做法，及时进行调整和纠正。
处理好单项改革和综合改革的关系，突出综合改革
从医保改革的内容看，各地的改革重点有很大不同，且多数是单项推进。大体而言，有制度整合、管理体制改革、经办管理改革、管理方式创新等几大类主要改革项目，很少有系统性的改革创新案例。
从改革成效看，单项改革虽然取得了一定的成效，部分实现了政策目标，但也存在比较明显的问题。比如，在缺乏综合配套的情况下，单项改革受到其他改革的牵制与制约，改革成效难以释放。另外，单项改革缺乏系统考虑，虽然从政策本身看，取得了一定的效果，但是造成了其他方面的负面影响。
借鉴各地的经验和教训，推进医保改革和创新，要处理好单项改革和综合改革关系，突出综合改革。一方面，医保改革要与医院、医药改革相配套，“三医联动”，系统推进；另一方面，医保改革和创新的方案要统筹考虑、系统设计，通过不同政策与手段的相互配套，整体推进医保体系的改革和完善。
注重能力建设，提升医保管理水平
从调研情况看，各地的医保管理水平较低，管理效果也不理想。除了体制机制的原因以外，医保管理能力较差，也是很重要原因。具体而言，包括多个方面。比如，管理方式比较落后，监管的思路、手段都比较粗糙，并存在许多监管的空白。再比如，医保管理人员的总体素质不高，专业人才缺乏，激励机制和约束机制不健全。
加强能力建设，提升医保管理水平，是完善医保体系建设的重要内容。一是充分利用信息化、网络化等技术手段，完善技术支撑体系，提升医保管理能力。二是利用市场化、商业化的机制和力量，弥补当前医保管理体系在经办能力、激励和约束机制等方面的缺陷和不足。三是建立高素质的经办管理队伍，提高管理人员的专业技术能力，改革和完善激励机制和约束机制。
（作者：国务院发展研究中心社会发展研究部研究室主任，副研究员；国务院发展研究中心社会发展研究部副研究员）
