基本医疗保险是国家医疗保障体系的一个基本构成部分 ,是广大劳动者所应得到的一项基本的社会保障 , 作为一种社会保险 , 和商业医疗保险相比它不以营利为目的 , 而且具有强制性。各国在这一领域中的实践表明: 基本医疗保险牵扯面最广、管理最为复杂 ,其主要的难点在于如何对医保资金的筹集尤其是费用支付中的风险进行控制。
1我国医保改革现状
在包括了基本医疗保险、 医疗福利、 医疗救助和商业医疗保险等内容的职工医疗保障体系之中 ,城镇职工的基本医疗保险 (以下简称 “医保” ) 是最基本也是最重要的一个环节。 自 1999年国务院颁布 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 以来 , 这项工作已经全面启动 , 已经启动实施的地区 , 新制度运行平稳 , 保障了职工基本医疗。对于医保资金 , 我国按照社会统筹与个人账户相结合 , 分别核算、 互不挤占的原则进行管理。如果把基本医疗保险比作一个蓄水池 , 那么医保资金的筹集就是入水口 , 费用支付就是出水口。在这个过程中无论是筹集不够还是支出过多都直接关系到保险的保障能力和水平 ,关系到此项工作的成败。
尽管目前医保资金尚能做到运行平稳 , 收支平衡 , 但风险控制工作仍面临巨大压力。 概括起来 , 所存在的风险因素主要有:
1. 医保的参保面窄 ,覆盖面小 。一些效益好的单位或者年轻人居多的企业不愿参保。在已参保的单位与企业中存在着谎报工资收入 ,托欠缴费的问
题。
2.道德风险。医疗服务市场的供需双方 (即医患双方 )为了自身利益往往作出各种违反医保规定的行为 , 使医保资金遭受到损失。其中 , 供方的问
题较为严重。
3. 政策风险。现行的政策及规定不尽合理 ,有些违背了医学规律。 配套的法规、 措施还不完善 ,配套改革滞后。
4.管理风险。医保工作技术性较强 ,目前我国很缺乏既懂得保险又有一定临床经验的管理人才。同时 , 在管理过程中医保资金还要面临贬值的风
险。
5. 社会发展的客观规律带来的风险。比如: 人口的老龄化 ;生活水平的提高导致费用较高的一些疾病如高血压、心血管疾病的发病率呈逐年上升的
趋势。
这些风险因素在实际工作中都已不同程度地对医保资金造成了损害 ,而产生这些风险的原因是多方面的。以下 , 本文将从基本医疗保险和医疗卫生服务本身的性质与特点来分析深层次的原因 ,并在此基础上提出一些风险控制措施。
2医保资金的筹集
基本医疗保险的性质及特点要求要有一个有效的筹资方式。从产品的性质来看 , 保险应当属于私人产品 , 应由个人来根据自身情况决定是否购
买。但是作为社会保险的基本医疗保险则要求所有社会劳动者必须 “购买” , 这主要是由商业保险市场的失灵造成的。
一般而言 , 个人对自己患病的可能性预计越高 , 购买商业医疗保险的可能性就越大。但是 , 保险公司是要盈利的 , 不是社会福利机构 , 如果购买疾病保险的人最终都得了病 , 而且都要由保险公司来付款的话 ,那么保险公司就只有倒闭。
事实上 , 保险公司是通过对事件发生的概率来确定保险费率的 , 因此 , 一个合理的选择是 , 保险公司对一个大的团体和对某一个人确定的保险费率不同 , 对后者要高一些。 然而 , 这就必然造成“逆向选择” —— 过高的保费会使低患病率的人退出 , 这就会加大保险公司所面临的风险。因此 , 单凭市场肯定会使很大一批人被拒之于保险之外 ,而这些人并非一定不会患病 ,由此导致医疗资源配置的效率损失。
政府所提供的社会保险 , 实际上相当于强迫人们参加一个很大的社会团体。实际上 , 虽然政府 “强迫” 大家参加了基本医疗保险 , 但 “逆向选择” 的风险依然存在 , 为了保证医保资金的充实 , 并兼顾社会公平 , 客观上要求医保资金的筹集方式必须具有一定的强制性。在世界各国的社会保险实践中 , 一般而言 , 包括医保资金在内的社会保险资金 ,其筹集方式大体可分为社会保险税、 统筹缴费和基金制。
我国目前所采用的是统筹缴费。所谓统筹缴费是指: 由雇主和雇员以缴费的形式来筹集社会保险基金 ,社会保险基金由政府指定的专门机构负责管理和运作 ,不直接构成政府财政收入 , 不足部分由财政专款补助 ;社会保险税是指国家为确保用于各种社会保险所需资金对雇主 (或企业 ) 及受益人征收的一种目的税 ; 基金制即建立预算基金账户制 , 使社会保险金融化 , 相当于一种强制性的储蓄形式。
从世界范围来看 ,各国大多采用了社会保险税的筹资方式 , 相比统筹缴费而言 , 社会保险税的优势主要在于:
1. 社会保险税比统筹缴费有更强的约束机制。社会保险税的征收、 管理和支付都有严格的法律规定 , 有很强的法律约束 ; 而统筹缴费形式中保险费的收、 管、 用都是由地方、 部门颁布的一些条例规定的 , 因而法律约束性不强 , 与缴费者个人利益关系不紧密 , 其约束机制明显不如社会保险税。
2.社会保险税比统筹缴费更能体现市场经济所要求的公平。社会保险税不论收入高低 , 不受主客观条件的限制 ,参加保险的企业和个人都按统一的税率交纳 , 否则不能享受均等的社会保险待遇。
而统筹缴费方式则在费率和缴纳条件上划分收入高低差别、 年龄差别和职业差别 , 尽管参加者都能得到社会保障待遇 ,但常因费率和待遇上的差别而挫伤一部分人的积极性 , 消极因素较多。
由此可见 ,我国医保资金的筹集方式是造成目前基本医疗保险参保面窄、覆盖率低的一个根本性原因。所以 , 借鉴世界各国开征社会保险税的成功经验开征社会保险税 ,是控制医保资金筹集风险的根本性措施。
（本文选自《基本医疗保险的风险分析与控制》，有删节）
