医保药品支付标准该如何定？

　　文／顾雪非

什么是医保药品支付标准

　　医保药品支付标准也称“医保药品支付价”、“基准价”，有的国家称之为“参考价”。医保药品支付标准是根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性，将具有可替代的药品进行分组，按照某个基准价确定各组药品的医保补偿水平。支付标准管理的对象是医保定点医疗机构、定点零售药店，其药费超过支付价格的部分需要个人负担。严格意义上说，医保支付标准（价格）不是一个定价系统，而是一种补偿机制，它是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策，通过减少对高价药品的需求（从需方）和刺激药品生产者主动降价（从供方）两方面来降低参考定价制度所涉及的药品价格。在国家推进药品价格改革的背景下，医保药品支付标准制定的程序、依据、方法是引导药品价格合理形成的重要机制。

医保药品支付标准的意义

　医疗保险既承担着核算、收缴和管理医保基金的责任，也决定为谁支付、支付多少钱和何时支付。医保支付标准的建立为医保经办机构与定点医疗机构、零售药店结算的上限提供了标准，参保人可以依据自身的经济情况选择高于或低于支付标准的药品，使用低于医保支付标准的药品，费用由医保全额报销；使用高于支付标准的药品，超出标准的部分参保人自付。在这种机制下，医生和患者之间在用药上要达成共识，在质量相差不大的情况下，二者会倾向于使用低价药。实行支付标准的目的不是全面限制医药产品的消费，而是减少对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价，建立医疗机构合理用药的内在激励机制，减轻患者费用负担。毫无疑问，这种激励机制比现行报销规则（无论同类药物价格高低，使用同样的报销比例）更加符合“基本医疗保险”定位。

德国的药品参考定价制度

　1989年，德国社会医疗保险引入参考定价制度。药品由联邦联合委员会（G-BA）进行分类，由疾病基金会联合会制定参考价格，与制药企业和药剂师协会等协商通过后执行。参考定价制度是针对国家医保支付的药品进行价格规制，其基本原理是根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性，将药品进行分组，确定各组药品的补偿水平，即参考价格，若药品市场价格高出参考价格，则患者自付超出部分。参考价格制度不是直接降低药品价格，而是间接通过药品价格补偿抑制病人使用高价药的冲动，同时促进药品厂家降低产品的价格，使自己产品的价格低于参考价，提高药品使用量。德国社会医疗保险对药品的支付范围采取的是“逆向目录”，即除了列入“逆向目录”（the negative list）的药品，其他药品只要获准上市就能自动纳入报销范围。适用于法定医疗保障制度支付范围内的药品、具有相同有效成分的药品、药理作用和治疗效果相等而可以归类的所有药品。为鼓励企业研究开发新药，专利药品、创新药不适用参考定价制度（通过谈判机制来定价）。

台湾全民健保药价基准

台湾全民健保亦采用类似的药品参考定价制度，称之为“药价基准”，台湾的做法有其独到之处。以下4个特点，使台湾医药卫生产业能在稳定、透明、可预期的政策下合理发展：1.明确采购者（医疗机构、药店）与政府的责任；2.充分发挥医疗机构、医生在药品采购流程中的决策价值，健保赋予医院更多的采购权利；3.健保药品支付的药价差是医院与药商努力议价的动力；4.不断完善药价制度，制定“医保支付价格”调整机制。

医保药品支付标准的建议

　　制定医保药品支付标准，需有相应的程序、依据、方法。简言之，需要回答几个问题：第一，制定支付标准需具备哪些前提条件；第二，药品如何分组，谁来分；第三，支付标准如何计算，与招标采购价格是何关系；第四，药价差如何分配；第五，医疗机构可否议价。

　　医保药品支付标准实施的条件医保药品支付标准政策，需要在药品定价、管制、控费、补偿等方面多管齐下、配套实施。根据国际经验及国内现有的实践，医保药品支付标准的建立和实施需要具备一定的条件。

　宏观层面：第一，标准的设置需要考虑经济水平、医保基金补偿的可持续性和参保人经济可承受力等因素；第二，采取多种管制政策对药品进行约束。药品支付标准不仅是对价格的引导，还包括对药品需求方、供应方和代理方的激励与约束机制，实现药品供需的基本平衡；第三，药品的定价与补偿政策需要配套实施。药品的定价政策只是起到规范药品价格秩序的作用，而药品价格的合理性则是要通过良好的补偿政策来保证；第四，制药激励与控费约束需共同发挥作用。医保支付标准的建立需要在激励药厂制药的同时对药价进行一定的约束控制，在保障药品研发与生产的利益同时，对患者的费用进行不同形式的补偿；第五，标准的建立需要将严格的定价程序与灵活的价格调整相结合。

　微观层面，医保药品支付标准的建立需要具备以下前提：首先，能对药品进行恰当的分类。其次，具备科学的标准对药品进行评价。通过药品经济学方法了解药品的安全性、有效性、合理性、依从性和经济性等信息，保证药品质量。再次，对药品价格进行有效监测，支付标准的依据之一是药品的市场价，对药品价格的监测可以及时调整支付标准；最后，支付标准的建立需要考虑生产经营成本、交易价格、临床价值、基本医疗保障水平、群众承受能力、产业发展等因素的影响。除此之外，医保支付标准充分发挥作用还需具备以下条件：一是医药费用的上升是由高价而非高处方率引起的；二是相同效果的药品之间的现存价格差异较大；三是存在现实的仿制药品市场；四是医疗机构公布同一品种不同价格的药品；五是医保部门公布药品具体支付标准。

医保药品支付标准确定的方法现阶段，我国医保药品支付标准的建立需要对药品市场的供需状况进行全面的把握，通过药品招标、药品监督管理局、药品招标网和药品处方等数据库和对基层医疗卫生机构的调查，获得药品在各类医疗机构的使用数量，从中选择用量较大的药品作为确定支付标准的主要对象；同时，根据药品的约定日剂量来了解药品使用分布情况。在标准制定中可参照药品招标采购价格，比较国际药品价格，按照通用名称制定统一的医保支付标准，保持合理差比价关系。

　　从长期发展看，需要建立科学的药物评价标准（包括药物经济学评价），对药品的成本、效果、效益有清晰的认识，并根据药品有效成分、药理作用、效果等因素，从药理学或治疗学上具有相同作用的药品中优先选择多家生产、竞争充分、临床用量较大、对医保基金影响较大的药品，将其价格作为参考药品组的医保支付价，可在部分地区先行试点。

　　具体来说，医保支付价可将同样有效成分、在药理和治疗效果上具有可比成分、具有可比治疗效果的药品（特别是复方药）作为参照组。同种药品应选择临床常用、价格合理的剂型规格品作为代表品制定医保支付标准，其他非代表品剂型规格品以代表品价格为基础，按照规定的差比价关系制定医保支付标准；对同种药品中具有创新性质或质量具有显着优势的药品，可针对特定企业制定有区别的医保支付标准；对于常见病、多发病，在仿制药竞争比较激烈的市场，以仿制药平均价格作为医保支付标准；对肿瘤、白血病、尿毒症、免疫系统疾病等特殊疾病以及目前尚无有效治疗手段的疾病，患者自费比例较高的药品，仿制药可选择范围较小的情况下，可在支付标准的基础上预留一定的费用空间。

　　（作者单位：国家卫生计生委卫生发展研究中心）

　　编辑姜天一

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