潍城区居民基本医疗

保险政策解读

我区行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校以及在本地务工、购房或长期居住的外地常驻居民。2017年度居民基本医疗保险缴费期为2016年10月15日至12月20日。

居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次，一档为每人每年150元，二档为每人每年280元，居民以家庭为单位选择同档次缴费。按二档缴费报销比例较高，且到三级（市级）医院住院不需转院，所以倡导和鼓励广大居民选择二档缴费，居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日。2017年政府补助资金不低于每人每年420元。

1、以村（居）为单位集体缴费的，缴费期集中在10月20日至11月20日一个月时间，凡属本村（居）户口的居民，可在该缴费期内到本村(居)委会办理参保缴费手续，如错过该缴费期，可在12月20日前到所属街道人社所办理参保登记后，到建行网点窗口缴费。

2、大中专院校及全日制高中学生仍然执行由所在学校统一集中缴费办法。

3、各中、小学校学生不实行由学校统一缴费的办法，可在村(居)缴费期到户口所属村（居）参保缴费，也可在12月

20日前，到建行网点缴费。升入高中、大中专院校的，可到所在学校统一缴费。

4 、在本地务工、购房或长期居住的外地常驻居民，可持工作证明、房产证明或居住证等证明材料到各街道劳保所办理参保缴费。

5、新生儿可在出生后一年内持出生医学证明或户口本以及监护人身份证，随时办理参保缴费。其中在出生三个月以内缴费的，自出生之日享受待遇，超过三个月参保的，自缴费之日享受待遇。

（以下待遇为现行政策，2017年有部分待遇有调整提高，待正式文件下发后，按相关规定执行。）

本市联网住院医疗待遇：参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。

选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构报销比例分别为85%、70%、55%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊报销比例的70%报销（即为38.5%）。

选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一，二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、65% 。

参保居民在一个医疗年度内在一级医院住院，第一次住院起付标准为200元，第二次降低100元，第三次无起付标准。在二级及以上医院住院每次住院都按相对应的起付标准执行。

转市外联网医院住院医疗待遇：参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，需由本市三级医疗机构出具转院证明，经参保地社保经办机构备案同意后，按规定实行联网结算。

转市外非联网医院住院医疗待遇：参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

参保人员发生急危重病医疗待遇：在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

生育医疗待遇：参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

门诊慢性病医疗待遇：如患有市里规定的糖尿病、冠心病等29种特殊慢性病的，通过申报、鉴定、审批发证后，可享受门诊联网报销待遇，具体报销比例视缴费档次、病种不同在57%--70%之间。

普通门诊医疗待遇：参保人员发生的符合普通门诊统筹基本支付范围的医疗费，由普通门诊统筹基本报销50%。在一个医疗年内，普通门诊统筹基金最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在公布的普通门诊定点医疗机构范围内，按照就近方便原则，自主选择一家作为本人签约医疗机构。各学校和村（居）委会可以集体为单位签约，统一选择一家定点医疗机构作为该集体参保人员的签约医疗机构。未按规定办理签约手续的不享受普通门诊医疗待遇。下一医疗年度如需变更签约医疗机构的，参保人员需在缴费期内到新选定普通门诊定点医疗机构办理签约手续；不变更的，原签约医疗机构继续有效。

符合规定的（无第三方责任人等）意外伤害住院费用，经审核后可以纳入报销范围。

支付限额：居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

参保人员可根据病情需要在全市范围内基本医疗保险定点医疗机构中选择就医医院。

参保人员就医时应持身份证、社保卡（未成年人可持户口本）等任一有效证件办理联网就医手续。治疗终结后，参保人员只结算应由个人自负部分的费用，其余部分由社会保险经办机构与医疗机构结算。

参保人员确需转往省内其他城市住院就医的，凡具备联网结算条件的，应按要求办理联网就医手续。

参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。因医疗机构原因导致参保人员未联网就医的，由医疗机构承担相关医疗费用。

因急诊在异地住院治疗的，应在入院起5个工作日内（但须出院前），电话告知参保地社会保险经办机构，治疗终结后持住院病历、费用明细清单、费用发票原件等材料办理报销手续。