数据显示，2013年健康险实现原保费收入约1123.5亿元，而到了2015年，这一数据达到了2410.5亿元，短短两年间，实现了翻倍的增长。是什么促使健康险快速发展？

关于健康险发展的政策不断出台，相关的新医改政策也不断推进，政策红利的释放推动了健康险的发展；另外，消费者保险意识的增强、对自身健康状况的重视、社会老龄化也为健康险的发展提供了充足的市场需求。

在新医改首次提出积极发展商业健康险，并鼓励保险公司开发适应不同需要的健康险产品的大背景下，我国很多保险公司纷纷瞄准高端财富人士，已经或正在酝酿推出创新型的高端医疗险，以满足这个群体的个性化健康险需求；同时，很多外资高端医疗健康险公司已经陆续进入中国市场，开发中国这块尚处蓝海的市场。结合医疗状况及保险行业发展的国情，面对大片尚未开拓的市场空间，我们该如何把握机会？

分享人|高特佳投资集团投资经理 李超

一、高端医疗健康保险定义

疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险是商业健康保险的四大门类，最为常见的是医疗保险，也称医疗费用保险。其中，针对高端人群设计，超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险就是我们俗称的“高端医疗健康保险”。

二、高端医疗保险产生的背景

在西方发达国家，由于很多国家的公立医疗机构只提供基础医疗保障服务，虽然就诊费用低廉，甚至是由国家全部承担医疗费用，但是由于公立医疗资源的有限，导致很多患者想迅速获得救治是比较困难的，仅门诊就往往需要提前数天甚至一两周预约，更不用说住院治疗需要等待数周或数月。这往往最终会导致大病被延误治疗、小病已经自愈尚未获得救治的情况。因此在这种医疗背景下，有较高收入的中、高产阶级往往会选择去高端私立医院就诊。但由于预约、费用结算等流程的繁琐、单次就诊费用昂贵、海外派驻就诊不便等问题，很多西方高端医疗健康险公司推出了相应的高端医疗健康保险，为客户提供全球高品质的医疗健康服务，并且在保费一定的情况下，为客户提供高昂的医疗费用保障，也因此获得了市场的高度认可。

在我国，由于我国“医保”存在以下一些不健全的问题：（1）只针对中国公民在中国境内产生的有限的医疗费用；（2）公立医院的服务质量不尽人意；（3）私立，外资医院的就诊费用不在国家医保的理赔范畴；（4）对于药品的使用和就医的场所都有严格的限制；（5）保额低，保险项目狭窄；（6）普遍不提供外籍人士在华期间的高端就诊医疗保险；（7）在中国境外发生的医疗费用无法报销。

因此在新医改首次提出积极发展商业健康险，并鼓励保险公司开发适应不同需要的健康险产品的大背景下，我国很多保险公司纷纷瞄准高端财富人士，已经或正在酝酿推出创新型的高端医疗险，以满足这个群体的个性化健康险需求；同时，很多外资高端医疗健康险公司已经陆续进入中国市场，开发中国这块尚处蓝海的市场。

三、高端医疗健康保险的特点

（1）保障范围明显扩大，不受社保范围限制

相比普通的商业健康险，高端医疗险进一步放宽了对特需医疗、自由选择医院、自费药报销这三个环节的限制，使被保险人就医更加人性化、保障更为充足，完全不受社保范围限制。

此外，高端医疗险一般不限定点医院，能够让高端人群选择适合自己的私人和外资医院甚至国际医疗机构就诊，对于中医、物理疗法等普通医疗保险不涵盖的内容，高端医疗险也会保障，甚至包括精神疾病的治疗费用也能报销，从而让投保人享受到最好的医疗服务。

（2）直付理赔

一般来说，报销型医疗险的赔付方式为被保险人先行垫付医疗费，之后凭借医院的相关证明材料及发票等到保险公司报销。而高端医疗险公司往往会与国内外诸多高端私立医院签署直付协议，客户在就诊时只要出示自己的VIP会员卡，院方在设备端口识别客户身份信息后，就可以直接为客户提供客户保障范围内的任何医疗服务（自费部分当场支付给医院）。客户在就诊完毕后不需要支付任何费用，可以直接离开。事后院方会在每月约定的时间范围内，将所有保险公司客户的账单一次性寄给保险公司申请赔付，也就是由医院先行垫付资金，再由医院与保险公司直接结算，为客户带来了极大的便利，这也是对客户吸引力最大的要素之一。但是，国内公立医院往往不接受直付，因此该服务基本上由高端私立医院来承担。

（3）全球化的医疗服务网络

高端医疗保险公司会先期投入大量资金建立属于自己的医疗服务网络。在海外主要是各类公立、私立医院；而在国内，由于我国公立医院不接受垫付资金的模式，所以高端医疗险公司很难在国内与大量公立医院建立合作关系，所以高端医疗服务网络主要是依靠国内高端私立医院。这种服务网络的建立需要大量的时间和金钱，但是一旦建立起来，将形成强大的竞争力，尤其是海外医疗服务网络，这是国内保险公司的短板。

（4）高品质服务

高端医疗保险往往与高端私立医院合作，向会员提供高品质尊贵服务，例如：快速就诊、外籍医师全英文服务、豪华温馨的就诊环境、海外紧急救援、家属陪同住宿费用报销、医疗转运服务（包机、医师陪同转运）等等。让客户获得真正VIP的服务体验。

四、市场竞争分析

目前国内高端医疗保险的个人保费从7000-30000元不等。主要目标市场为在国内的常驻外籍人士，保守估计目前这一群体规模约在102万。这一群人由于没有拥有中国国籍，因此并没有相应的医疗保险，而他们本身的医疗保险，在中国存在着使用、报销不便的问题。这一群人收入较高，更需要那种随时随地可以使用和报销的高端医疗保险。因此，仅这一群体的市场规模约为100-200亿。除此之外，在中国还有大约有3000万的中高产阶级人群有高端医疗险的需求，可见市场规模巨大。

由于受保险牌照的限制，国外保险公司只能找一家中资保险公司合作，将其海外产品注入到中资保险公司产品之中，收益双方分成，从而“曲线”进入了国内高端医疗保险市场，如GlobalBenefitsGroup（简称“GBG”）MobilitySaintHonoré（简称“MSH”）、Goodhealth、InterGlobal、Bupa等，均为此类情况。这种合作模式，中方负责出保单，而后端服务、医疗网络资源，甚至是销售都是由外资保险公司来做，但这种合作模式并不能提高中资保险公司的核心竞争力。

而只有个别中资保险公司独立开展了高端医疗保险业务，例如平安、泰康等。但是由于受制于全球医疗网络资源不足的短板以及在国际上品牌知名度不高等因素的限制，中资高端医疗保险的目标人群大多是针对中端或中高端国人，价位上在7000-15000元之间。

目前国内排名前7位的高端医疗险公司简介：

五、高端医疗保险与私立医院的合作模式

1.目前，国内高端医疗保险公司往往会派专人（provider services）与各大私立医院（providers）进行洽谈对接，建立自己的直付网络。

但他们在选择高端私立医院合作的时候往往有以下几项标准：

（1）连锁医疗机构。高端医疗保险往往会选择有大于等于3家的连锁医疗机构作为合作对象。因为保险公司的会员往往会遍布全国，因此连锁医疗机构可以降低公司的维护成本，快速扩张公司的医疗网络资源辐射面，以提高自身品牌的竞争力。例如和睦家、百佳汇，都是在全国拥有5家以上的连锁机构。

（2）知名的高端私立医院。知名的高端私立医院服务品质高，医疗欺诈和纠纷少，在患者心中拥有较高知名度和信任度，因此会增强保险公司的品牌知名度。而知名高端私立医院也以能够与国际知名的保险公司建立合作关系为荣，同时也可以大大提升客流量。两者是相互促进的。

（3）能够拥有外籍医师或者能够提供英文治疗服务的优先。因为目前国内高端医疗保险主要的客户群体是在华外籍人士，因此能够与客户进行无障碍的英文交流至关重要！

（4）医疗服务价格可以接受保险公司协商或者给予一定折扣的优先。如果医院同意在每个单项服务收费价格上与保险公司进行协商敲定，或者给予保险公司一定的折扣比例（5%－20%不等）的，会得到保险公司的青睐。

2.一旦选中了合作医院，保险公司就会与医院开展合作细节谈判，涉及到就诊服务项目价格折扣、开放会员信息端口查询方法、客户服务和话术培训、账单对接方案、理赔咨询等等方面。

3.当一切合作细节都谈妥后。医院开始接受保险公司会员预约，并且如果只是门诊治疗，患者预约成功后就可以按照预约时间前来就诊；但如果是住院治疗，医院或者患者本人需要先向保险公司申请住院治疗预授权函，医院会与保险公司就患者住院治疗方案进行商讨，确认治疗项目以及预计的治疗费用总额，同时每个住院个案，保险公司都会要求给予不同比例的折扣（总额低，折扣低，例如10%；总额高，折扣高，例如20%）。当患者或者医院拿到保险公司出具的预授权函，就可以去申请的医院住院治疗了。

4.患者就诊完毕，除了需要直付自己自费部分的费用以外，无需直付其他任何费用。医院会在每月约定的时间，将收集好的所有该保险公司会员的就诊费用账单快递给保险公司。保险公司会在接到账单后2天（个险）或1个月（团险）内，将案件审核完毕并结算支付给医院。

六、私立医院与高端医疗保险公司合作的受益点

（1）客户短时间内获得大量高端客源。保险公司会根据客户所在城市，向客户推荐其服务网络内的合作医疗机构。

（2）可以迅速提升医院的品牌知名度。

（3）可以获得高额利润。例如：正常阑尾炎手术在公立医院一般费用在1万以内，而在和睦家等一些高端私立医院该手术费可高达20余万元。虽然和睦家的运营成本高于公立医院（外籍医师薪酬、福利费用高昂），但利润依旧是公立医院的数倍。对于一些昂贵的诊疗、体检项目，高端医疗险在一定的范围内，给予全额报销。例如儿童疫苗、HPV疫苗，单支在2000元以上。又例如安装牙冠、假牙、牙齿矫正、洗牙洁牙等费用较高的牙科治疗等。

（4）存在过度医疗的可操作空间。高端私立医院往往不在医保报销范围内，因此不受医保监管。所以针对高端人群就诊，又有保险公司兜底支付，因此往往建议客户多检查、多治疗、多开药，而客户往往也欣然接受。

七、私立医院与高端医疗险相结合的投资逻辑分析

（1）如果私立医疗连锁机构已经与类似安联这样大的知名保险公司有合作关系，说明该医疗服务标的的服务品质和品牌价值得到了知名保险公司的认可。并且签约的高端医疗保险公司越多，其客源越稳定，客单价高，且营收增长有保障。

（2）如果私立医院符合高端医疗保险公司合作伙伴的选择标准，则说明该医院未来有可能与高端医疗保险公司合作，标的未来增值空间较大。

（3）外籍驻华人群密集的地区以及东部沿海发达区域，其未来高端私立医院的需求空间大。