唐医保〔2016〕35号

唐山市医疗保险事业局

关于印发《唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程》的通知

各县（市）、区、开发区（管理区）医疗保险经办机构，各医药机构：

现将《唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程》印发给你们，请认真参照执行。

唐山市医疗保险事业局

2016年9月30日

唐山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办流程

根据《唐山市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》（唐人社字〔2016〕108号）要求，结合我市实际情况，制定定点医药机构协议管理工作流程如下。

一、新增定点受理申请流程

申请新增定点医药机构、定点医药机构扩大医保医疗服务范围、定点医药机构经营地址需要变更（含跨县区迁址）的，按照以下流程办理。

（一）公布条件

经办机构通过人力资源和社会保障局网站，公布申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、新增数量等内容。

（二）受理材料

医药机构申请纳入基本医疗保险《服务协议》管理，应按照“全面、真实、有效”的原则在规定期限内提供相关材料。

医药机构应在申请期限内递交申请材料，材料齐全的，给予登记备案，双方签字并确认；申请材料不全的，一次性告知医药机构需补正的材料，在申请期限内补齐材料的，进行登记、双方签字确认。具体提交材料如下。

1.申请定点医疗机构

（1）申请材料目录

（2）定点医疗机构申请书

（3）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，非营利单位《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》复印件，营利单位《营业执照》复印件，军队医疗机构另需提交《军队对外有偿服务许可证》复印件

（4）单位法人代表居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

（5）医疗机构设置批复文件复印件，等级评审文件复印件（如不能提供，按照未定级执行）

（6）单位银行账户“开户许可证”复印件

（7）医疗机构地理方位图，内部示意图，经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同复印件

（8）员工花名册

（9）职工劳动合同或聘用合同复印件

（10）社会保险缴费凭证复印件

（11）科室登记表、医师信息登记表、护理人员信息登记表、医技人员信息登记表

（12）计算机及网络设备清单，计算机维护人员名单

（13）大型医用设备清单、其他医用设备清单（附设备发票复印件）

（14）近一年业务开展情况表

（15）近一年会计报表复印件

（16）承诺书

2.申请定点零售药店

（1）申请材料目录

（2）定点零售药店申请书

（3）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）复印件

（4）零售药店企业总部法定代表人及经营者居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

（5）单位银行账户“开户许可证”复印件

（6）零售药店地理方位图，内部示意图、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同复印件

（7）员工花名册

（8）药学技术人员情况登记表

（9）职工劳动合同或聘用合同复印件

（10）社会保险缴费凭证复印件

（11）计算机及网络设备清单，计算机维护人员名单

（12）近一年业务开展情况表

（13）当期进销存台账

（14）近一年会计报表复印件

（15）承诺书

申请单位提交的所有材料须加盖单位公章，并带齐相关复印件的原件以备核实。除复印件以外其他材料需同时提供电子版本。

（三）审核材料

经办机构可通过材料审查、函询相关行政部门意见等形式，对医药机构申请材料和信息进行审核。符合受理条件的，下发受理通知书；不符合条件的，一次性书面告知申请人不予受理的理由。

（四）考察现场

经办机构对医药机构所提交的申请材料和信息进行现场考察核实，填写《申请定点医疗机构（零售药店）现场考察核实表》，考察人员和医药机构负责人对考察结果当场签字，医药机构盖章确认。

定点医药机构现场考察内容包括：

1. 规划、设置和人员配备情况

（1）依法设立，证照齐全，符合医药机构设置规划和评审标准，人员具备相应资质。

（2）定点医药机构具有相对稳定的注册地址，配备必要的服务设施，零售药店实际使用面积（不含办公、仓库等附属用房）市区不低于80平方米，县城区不低于60平方米，农村不低于40平方米。

（3）定点医疗机构注册的执业人员数量、床位、设备、病案管理等达到卫生计生行政部门规定的医疗机构基本标准，并与申请材料情况相符。

（4）具备在注册地址及时供应基本医疗保险用药的能力，能提供24小时就医购药服务，值班制度完善，零售药店设有明显的夜间售药标志及售药窗口。

2.规章制度执行情况

（1）遵守法律、法规，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度。

（2）严格执行国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格。

（3）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，能确保供药安全有效和服务质量。

3.信息系统管理情况

（1）遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证原始数据能够实时、准确、完整上传，能够保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

（2）按基本医疗保险信息系统、医疗服务监控系统的技术和接口标准，能够实现及时、有效对接，配备相关基本医疗保险联网设施设备，保证医药机构的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络安全隔离。

（3）指定部门及专人负责本单位基本医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限。

（4）具备医疗机构或零售药店信息管理系统，能够实现信息的实时上传。

4.财务管理情况

（1）严格执行国家制定的财务制度和会计制度，严格遵守卫计、物价、食品药品监督等部门有关规定。

（2）建立健全药品、医用耗材等进销存制度，做到账物相符，完整保存有关票据和记录。

（五）组织专家评估

由医疗保险、医药卫生、法律和财务专家、行业协会代表组成的服务协议管理专家库中，按一定构成比例随机抽取5～7名专家，成立评估审核专家组，对申请单位医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等进行量化评分及综合评估，并做出评估结论。评估分数满分为100分，低于80分的，不能进入公示程序。

（六）公示符合条件的医药机构

经办机构通过同级人力资源和社会保障局网站，向社会公示经评估符合条件的医药机构基本情况，公示时间不少于7日。公示期间被举报投诉的医药机构，经办机构需进行调查核实，违反社会保险有关法律法规规定的，不与其签订服务协议。

（七）签订《服务协议》

经办机构根据评估结果，按级别、类型分别与经公示无异议的医药机构就就医服务管理、服务价格、费用结算、费用支付标准、费用审核与控制等进行平等沟通、协商谈判，谈判前应向医药机构公开谈判内容，按照“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争。经办机构根据谈判情况，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构进行医保相关政策培训，培训考试合格后签订服务协议。

（八）办理联网集成

信息管理部门根据经办机构提供的定点医药机构信息，与其签订《唐山市人力资源和社会保障局信息系统安全管理协议》，办理医保定点联网集成，维护基础信息。

（九）维护相关参数，开展医保服务

经办机构根据联网集成单，维护定点医药机构相关医保参数，定点医药机构开展医保服务。

二、信息变更备案流程

定点医药机构名称、法人、性质、类别、等级、收费级别、床位数量、科室设置等发生变更的，应在20个工作日内履行变更备案手续。

（一）提交材料

1.定点医药机构变更申请表

2.单位法人代表居民身份证复印件、代理人居民身份证复印件、法人授权委托书

3.定点医疗机构：变更信息后的《医疗机构执业许可证》，非营利单位《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》，营利单位《营业执照》复印件

4.定点零售药店：变更信息后的《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》，《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）复印件

5.其他变更项目的相关文件复印件

申请单位提交的所有材料须加盖单位公章，并带齐相关复印件的原件以备核实。

（二）审核、修改信息

经办机构审核无误后，修改相关信息。其中，定点医药机构名称、法人变更的需重新签订协议。

服务协议履行期内，定点医药机构原则上不允许私自转让（变更法人），法人变动非亡故、退休、正常调动等原因，医疗保险经办机构不予受理变更，需重新申请。

定点医药机构主要负责人、分管领导、基本医疗保险部门负责人、联系方式等发生变更的，应在20个工作日内到医保经办机构履行备案手续。

附件：1.申请材料目录（医院）

2.唐山市基本医疗保险定点医疗机构申请书

     3.员工花名册

     4.科室登记表

5.医师信息登记表

6.护理人员信息登记表

7.医技人员信息登记表

8.大型医用设备清单

9.其他医用设备清单

10.近一年业务开展情况表（医院）

11.承诺书（医院）

12.申请材料目录（药店）

13.唐山市基本医疗保险定点零售药店申请书

14.药学技术人员信息登记表

15.近一年业务开展情况表（药店）

16.承诺书（药店）

17.定点医药机构信息变更（备案）申请表

 附件请到唐山市人力资源和社会保障网医疗保险栏目下“政策法规”中下载。