大连市工伤保险就医和结算管理办法

大劳发[2004]6号 

　　一、工伤保险就医实行定点医院协议管理。与市工伤保险经办部门（以下简称经办机构）签定《工伤保险医疗服务协议书》的医院，作为工伤保险定点医院（简称定点医院）。定点医院要认真履行协议规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。

　　二、参保单位发生因工伤害事故，应将受伤人员送往定点医院救治。因情况紧急需就近到非定点医院抢救的，用人单位须在三日内向经办机构报告，待伤情稳定后，应及时转定点医院治疗。

　　三、受伤参保职工到定点医院救治，用人单位应向医院出具参加工伤保险的证明。定点医院应主动询问用人单位参保情况。用人单位因故不能出具参保证明的，应向首诊医师和医保科说明情况，并在三日内补交参保证明。受伤职工在认定工伤前发生的医疗费用，暂由所在单位垫付；认定工伤后仍在院治疗的，用人单位持《工伤认定决定书》到经办机构备案，并由经办机构通知医院实行挂帐管理。用人单位垫付的工伤医疗费用，由用人单位与经办机构直接结算。

　　四、定点医院要实行一日清单和月报表制度。定点医院对工伤病人每日发生的医疗费用要填制一日清单，作为经办机构和用人单位结算费用的原始凭据。定点医院每月按规定时间将工伤患者出入院及所发生的医疗费用情况，向经办机构报表。实行微机联网后，应按信息管理要求实时向经办机构传送信息数据。

　　五、工伤保险用药暂参照我市现行基本医疗保险药品目录执行。因伤情确需使用目录外药品的，须经经办机构审批后方可使用，审批也可用传真方式办理。未经经办机构审批，用人单位同意使用的目录外药品，其费用由用人单位承担；未经用人单位同意，伤者或其亲属自行同意使用的目录外药品，其费用由本人负担。

　　六、工伤职工因伤情需做CT、核磁等大型仪器检查或特殊治疗的，须由定点医院的主治医师提出申请，经定点医院医保科同意，报经办机构审核后方可进行。因抢救等特殊情况需做特殊检查、治疗的，可先行检查、治疗，三日内补办核准手续。

　　定点医院要加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理，严格掌握诊疗指征，大型设备检查的阳性率应达到卫生行政部门规定的标准。

　　七、工伤职工住院床位费用，按物价部门核定的普通病房标准结算；因伤情需住监护病房的，其床位费按物价部门核定的监护病房标准结算。住监护病房职工伤情缓解后，定点医院应及时调整病房。

　　八、工伤职工因伤情需安置心脏起搏器、置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料的，由定点医院提出申请，经办机构审核后方可使用。使用上述进口产品所发生的费用按国内同类产品价格结算。

　　九、工伤职工因伤情需要转异地就医的，须经专科或三级医院提出转诊意见，并附单位和个人申请，报经办机构审核。异地就医期间的医疗费用，先由用人单位垫付，经办机构审核后予以结算。

　　十、职工因公出差期间发生工伤事故，经外埠医院抢救已脱离危险期、且伤情基本稳定的，应及时转回本市定点医院治疗。职工公派出国工作期间发生工伤的，境外救治所发生的医疗费用，参照国内同等伤情的平均费用予以报销。

　　十一、职工在工作时间、工作岗位突发疾病，在医疗保险定点医院救治的，按基本医疗保险有关规定管理。经抢救无效在48小时内死亡，经劳动保障行政部门认定为工亡的，其医疗费用经审核符合规定的，由工伤保险基金支付。

　　十二、用人单位未在规定时限内申请工伤认定的，在劳动保障行政部门认定其工伤前发生的医疗费用，由用人单位承担。

　　十三、按照有关规定确认属于旧伤复发或专科特殊医疗依赖的，须持《职工因公伤残证书》到经办机构指定的旧伤复发定点医院就医，医疗费用由工伤保险基金支付。

　　十四、经确认符合康复条件的工伤职工，应在伤病相对稳定时，早期介入医疗康复和职业康复。其康复治疗的医疗费用，由工伤保险基金支付。

　　十五、工伤经办机构要认真做好参保职工工伤（含康复）费用的审核和结算工作，于每月25日前将核定后的定点医院上月发生费用拨付定点医院；对单位或个人垫付费用的报销，要核准后即时办结。

　　十六、定点医院有下列行为之一的，所发生费用工伤保险不予支付：

　　（一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用；

　　（二）挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；

　　（三）收治非因工伤所发生的医疗及康复费用；

　　（四）因医疗事故所发生的费用；

　　（五）不按结算要求和信息管理规定传报的费用；

　　（六）未按规定审批的目录外药品费用；

　　（七）未按规定审核的CT等大型仪器检查或特殊治疗费用；

　　（八）违反本规定和协议条款发生的其他费用。

　　十七、参保单位或个人有下列行为之一的，所发生费用工伤保险不予支付：

　　（一）超标准床位费用及其他特需服务项目费用；

　　（二）达到出院标准拒不出院所发生的费用；

　　（三）未按规定办理转诊在异地就医发生的费用；

　　（四）违反工伤保险规定发生的其他费用。

　　十八、市劳动保障行政部门将依法对工伤保险费用的支付情况进行监督检查。对违反工伤保险规定的定点医院，工伤经办机构可依据本规定和《工伤保险医疗服务协议书》条款进行处理；对不按协议规定提供服务的，可以解除服务协议；对骗取工伤保险待遇的单位和个人，劳动保障行政部门责令其退回已支付的工伤保险基金，并处以违规金额一至三倍的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　十九、本办法自二00四年二月一日起施行。

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