自治州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病 及门诊大病管理暂行办法 

巴政办发〔2016〕57号

  第一条 为进一步提高城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民个人医疗负担，着力保障和改善民生，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和自治区、自治州有关文件精神，结合实际，制定本办法。 

  第二条 本办法适用于我州城镇居民基本医疗保险的所有参保人员。 

  第三条 坚持广覆盖、保基本、可持续原则，建立城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病治疗管理制度，实行统筹基金和个人共同负担。 

  第四条 参保城镇居民发生符合门诊慢性病和门诊大病病种范围内的医疗费用，实行年度内病种统筹基金限额支付，并实行定门诊病种、定用药范围、定诊疗项目管理。 

  第五条 自治州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病病种范围和限额标准： 

  （一）高血压2级以上（含2级）：统筹支付限额1200元/年（100元/月）； 

  （二）冠心病：统筹支付限额1440元/年（120元/月）； 

  （三）糖尿病：统筹支付限额1560元/年（130元/月）； 

  （四）慢性肺源性心脏病：统筹支付限额1200元/年（100元/月）； 

  （五）精神病：统筹支付限额2400元/年（200元/月）； 

  （六）肝硬化：统筹支付限额1800元/年（150元/月）； 

  （七）各类恶性肿瘤（含白血病）：统筹支付限额40000元/年； 

  （八）慢性肾功能衰竭门诊透析（血液透析、腹膜透析）：统筹支付限额40000元/年； 

  （九）器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗：统筹支付限额40000元/年。 

  第六条 自治州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病病种鉴定标准按照城镇职工基本医疗保险特殊门诊慢性病及门诊大病病种鉴定标准执行。 

  第七条 自治州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病治疗按照《自治州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种门诊治疗用药范围和诊疗范围》执行，标准由州人力资源和社会保障局负责制定及更新，超出范围的费用统筹基金不予支付。 

  第八条 各级人力资源和社会保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病的管理和监督，各级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病的就医报销经办工作。 

  第九条 凡参加城镇居民基本医疗保险满三年且连续缴费的参保人员，患有本办法第五条规定的门诊慢性病及门诊大病的，到社区领取并填写《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病申报审批表》，并提供本人近期病历、身份证、社会保障卡复印件等相关材料。社区初审后，按要求填写《巴州城镇居民门诊慢性病人员名单表》或《巴州城镇居民门诊大病人员名单表》，连同审批表按属地管理原则上报县市人力资源和社会保障局。县市人力资源和社会保障局将社区上报资料汇总归类，每半年组织专家鉴定一次，合格的核发《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》。参保人员患多种慢性病的每次鉴定仅限一个病种，申请鉴定的病种必须是住院病历的第一诊断，享受慢性病待遇最多不超过三个病种。 

  第十条 《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》、《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》以批准时间为准，有效期三年。需要续办的参保人员可在到期前二个月，凭《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》和参保缴费凭证及近期由二级及其以上定点医疗机构提供的医学诊断证明、住院病历或特殊检查报告单，报县市人力资源和社会保障局复审，复审后符合规定标准的，按规定继续享受门诊慢性病或门诊大病待遇；复审后不符合规定标准的，收回《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》，并停止享受门诊慢性病或门诊大病待遇。 

  第十一条 参保城镇居民门诊慢性病、门诊大病医疗费用，在一个统筹年度内，实行年、月限额管理，设置起付线，一年只收取一次。高血压2级以上（含2级）、冠心病、糖尿病、慢性肺源性心脏病、精神病、肝硬化六种门诊慢性病的起付线标准为：一级定点医疗机构不收取起付线；二级定点医疗机构100元；三级定点医疗机构300元。各类恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭门诊透析（血液透析、腹膜透析）、器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗三种门诊大病的起付线为：一级定点医疗机构150元；二级定点医疗机构260元；三级定点医疗机构300元。以上九种城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病的统筹基金支付比例为：一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构70%、三级定点医疗机构60%。 

  第十二条 参保城镇居民门诊慢性病及门诊大病在年度内发生的医疗费用，对超出限额标准的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。限额标准的统筹基金累计进入基本医疗保险最高支付限额内。参保城镇居民门诊慢性病及门诊大病患者住院期间不得重复享受门诊慢性病及门诊大病相关待遇。 

  第十三条 持《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》的人员，需到定点医疗机构就诊，并按照《自治州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种门诊治疗用药范围和诊疗范围》用药、检查治疗。异地安置的城镇居民门诊慢性病及门诊大病结算标准、用药范围和诊疗范围按我州标准执行。 

  第十四条 持《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗证》到定点医疗机构就诊，门诊带药量注射剂不得超过一周，口服药不得超过一个月。 

  第十五条 持《巴州城镇居民基本医疗保险门诊慢性病异地人员治疗证》或《巴州城镇居民基本医疗保险门诊大病异地人员治疗证》的人员，自治区区域内居住的居民在选定的定点医疗机构发生的门诊慢性病、门诊大病医疗费，实施即时结算；在自治区区域外居住的居民在选定的定点医疗机构就医发生的门诊慢性病、门诊大病医疗费用先自行垫付，每一个统筹年度凭用药及检查治疗有效处方、门诊发票到所属地的社会保险经办机构按规定报销。 

  第十六条 城镇居民门诊慢性病及门诊大病统筹基金不予支付的项目： 

  （一）在非指定的定点医疗机构购买的药品； 

  （二）超过正常剂量的药品； 

  （三）超出慢性病用药和诊疗项目范围以外的药品和诊疗项目费用； 

  （四）发票金额与结算单金额不相符的费用； 

  （五）治疗非规定病种的药品。 

  第十七条 城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病定点医疗机构必须建立完善的结算管理信息网络系统，实现门诊慢性病、门诊大病就医联网结算，保证参保人员就诊费用实现即时结算，参保人员就诊只需缴纳应由个人负担部分的医疗费用。 

  第十八条 定点医疗机构于每月10日前将上月城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病患者的结算单、发票、处方等资料汇总后，报社会保险经办机构审核结算并预留10%的保证金，年终考核合格后支付。 

  第十九条 定点医疗机构要严格遵守城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为参保患者提供优质服务，使患者得到合理治疗。通过控制次均就诊费用、人均处方量、次均处方费用等途径遏制医药资源的浪费，最大限度减少不合理门诊统筹医疗费用支出。 

  第二十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊慢性病及门诊大病待遇的，社会保险经办机构依据有关规定予以处罚。 

  第二十一条 社会保险经办机构、定点医疗机构工作人员有违反医疗保险管理规定，造成基金损失的，依据《社会保险法》有关规定予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 

  第二十二条 各级人力资源和社会保障局要加强对社会保险经办机构和定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病治疗管理的检查指导。对违反规定的定点医疗机构，依据有关规定予以处罚。 

  第二十三条 州人力资源和社会保障局应根据经济社会发展情况、医疗保险基金承受能力等，对城镇居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊大病的病种范围、限额标准、支付比例等进行适当调整。 

  第二十四条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。 

  第二十五条 本办法自2016年8月1日起实施。 

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