为进一步规范医疗保险制度，维护参保人员的合法权益，市人力资源和社会保障局对《大连市职工基本医疗保险规定》（以下简称规定）进行了修订。此次修订主要涉及职工基本医疗保险缴费年限、待遇享受时间等内容。其中，将参保人员在本市实际缴纳职工基本医疗保险费的最低年限由5年调整为10年，三级医院住院医保起付标准由原先的850元提高至1200元或850元。本规定自2016年6月1日起施行，《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》（大政发〔2011〕26号）同时废止。
怎样才能享受退休人员医疗保险待遇
《规定》第十条明确，职工基本医疗保险实行最低缴费年限和视同缴费年限制度。具体如下：
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（一）参保人员办理养老保险退休后，在我市实际缴纳基本医疗保险费须满10年及以上，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）须满25年及以上的，方可享受退休人员医疗保险待遇。
（二）参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到上述规定，属于单位欠费的，由用人单位和职工按照欠费年度的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费；属于其他原因的，由参保人员按照退休时上月缴费基数（无上月缴费基数的，以退休时全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数；2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在岗职工月平均工资为基数）和6%的缴费比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费，按规定一次性趸缴的费用全部纳入统筹基金。
（三）社会保险法实施时，已成立的用人单位及职工，起始缴纳职工基本医疗保险费的时间不得晚于社会保险法的公布实施时间，即2011年7月1日。
凡已参加基本养老保险的灵活就业人员，应按基本养老保险的起始缴费时间确定基本医疗保险起始缴费时间，最早起始缴费时间为2002年4月1日。
（四）市本级单 位 在 职 职工2004年1月1日之前和灵活就业人员2002年4月1日之前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。其他区市县视同基本医疗保险缴费年限时间，按照各区市县市级统筹时确定的时间执行。
市人社局介绍，医疗保险缴费年限分为视同缴费年限和实际缴费年限。本市单位职工2004年1月1日之前，灵活就业人员2002年4月1日之前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。视同缴费年限主要是为了解决医疗保险制度建立初期，临近退休人员缴费年限不足问题。随着本市医疗保险制度建立与发展，实际缴费年限已经逐步成为医疗保险缴费年限的主要组成部分。此次修订，从维护长期在本市缴费职工权益的角度出发，将参保人员在本市实际缴纳职工基本医疗保险费的最低年限由5年调整为10年。也就是说，参保人员在本市办理养老保险退休后，在本市实际缴纳职工基本医疗保险费须满10年及以上，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）须满25年及以上的，才能享受退休人员医疗保险待遇。
缴费中断还能享受基本医保待遇吗
市人社局介绍，为鼓励参保人员连续缴纳医疗保险费，更好地体现医疗保险权益与义务对等，提升医疗保险精细化管理水平。修订后的规定对参保人员的待遇享受开始、停止时间，以及补费标准都进行了规定。
《规定》明确，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。
《规定》第二十四条确定，参保人员按照以下规定享受基本医疗保险待遇：
（一）首次参保人员参保缴费到账后享受基本医疗保险待遇。缴费中断的，从中断次月起停止享受基本医疗保险待遇。
（二）在职职工缴费中断的，从再次缴费次月起享受基本医疗保险待遇。其中，属职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月的，用人单位及职工整体补缴中断期间的基本医疗保险费后，职工在缴费中断期间发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定予以支付。
（三）灵活就业人员缴费中断的，从再次缴费次月起享受基本医疗保险待遇。缴费中断期间的基本医疗保险费，参保人员可自愿补缴，但在缴费中断次月至再次缴费月发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
（四）参保人员达到法定退休年龄时，因缴费年限未达到规定，而不能享受医疗保险退休人员待遇的，其医疗保险各项待遇停止支付；参保人员趸缴所差年限基本医疗保险费并办理退休手续后，从次月起享受退休人员医疗保险待遇。
（五）参保退休人员按规定定期进行医疗保险待遇资格认定，未在规定时间内进行认定的，医疗保险待遇暂不予支付。
医保基金个人账户余额可依法继承
《规定》确定，基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。
（一）个人账户。个人账户基金的构成包括在职职工个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分、个人账户中的利息收入。
（二）统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人账户后的余额部分，全部作为职工基本医疗保险统筹基金。
《规定》第十九条明确，职工个人账户以本人缴费工资为基数，分年龄段每月按一定比例划入。不满45周岁的职工，按2.3%划入；45周岁及以上职工，按2.8%划入。
退休人员按本人月退休金的6%划入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%划入。职工个人账户划拨比例今后根据经济社会发展和基金运行情况适时调整。
灵活就业人员缴费期间不建立个人账户，其缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，待其符合退休条件办理退休手续后，按照退休人员标准建立个人账户。
用人单位欠缴医疗保险费时，在职职工个人账户停止划入。用人单位补缴后，按规定划入。
《规定》第二十条明确了基本医保基金的使用。统筹基金主要用于支付住院、家庭病床和门诊部分治疗项目的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和协议管理药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人支付部分。
《规定》第二十一条明确，基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。第二十二条规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
四类情况不纳入基本医保支付范围
《规定》第二十五条明确，统筹基金支付应设立起付标准和最高支付限额。此次修订的一大变化是将三级医院住院医保起付标准由原先的850元提高至1200元或850元，而二级医院及专科医院、一级医院的起付标准则不变。
（一）起付标准：三级医院为1200元或850元，二级医院及专科医院为500元，一级医院为300元。转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。
（二）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为25万元。超过年度最高限额部分，可通过补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。
（三）个人负担比例：三级医院为15%，二级医院及专科医院为12%，一级医院为10%：转诊异地住院治疗的，个人负担比例为30%，退休人员减半。根据基金使用情况，适当降低各级中医医院个人负担比例。
纳入分级诊疗管理范围的疾病，在各级医疗机构个人负担比例适当拉开差距。未按分级诊疗规定进行转诊的患者，在同等级医院的个人负担比例适当提高。
（四）门诊部分治疗项目实行限额或定额管理，在1个医疗保险年度内单独设立1次起付标准。
《规定》第二十六条明确，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金支付的。
（二）应当由第三人负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
因急诊未在定点机构住院需5个工作日内备案
在医疗服务管理方面，《规定》进行了多项明确。参保人员持社会保障卡可自主选择本市与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构和药店就医、购药。
享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应严格遵守转诊制度。市级统筹区域内由低等级转往高等级医院，应自负住院起付标准差额部分；由高等级转往低等级医院，不再自负住院起付标准。
参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须由统筹区域内最高等级医疗机构提出转院申请，经市医疗保险经办机构备案后方可异地转诊、转院治疗。符合异地转诊条件，但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的，基本医疗保险个人负担比例适当提高。
参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，需在5个工作日内向医疗保险经办机构申报备案；符合急诊、急救条件，但未在规定时间办理备案手续的，基本医疗保险个人负担比例适当提高。
参保人员办理治疗型家庭病床由经治医生提出建床申请，协议管理医疗机构医疗保险管理部门审核，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月。
企业“欠费”逾期将处以欠缴额3倍以下罚款
《规定》在法律责任方面共有九条内容。其中规定，对于用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
半岛晨报、海力网记者苏琳
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