参保人员未按分级诊疗规范的要求或未经市级医疗保险经办机构审批同意就自行在统筹区域外非我市城镇基本医疗保险定点医疗机构选择就诊或不规范转诊的，医疗保险基金将按原报销比例的50%支付其医疗费用。

以下情况可在外地就近直接就诊：需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者、术后复诊患者以及精神病、恶性肿瘤、重大传染病、急性感染性疾病患者、孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人、居住地和基本医疗保险统筹地区分离等情况可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊（双向转诊具体医学标准按照卫生部门规定执行）。

西安市人力资源和社会保障局

关于实施配合分级诊疗制度有关政策的通知

市人社发〔2016〕17号

各区县人力资源和社会保障局，各开发区人力资源和社会保障部门，市社会保险管理中心，各定点医疗机构，各有关单位：

为配合我市分级诊疗制度全面建立和有效运行，根据西安市人民政府办公厅《关于印发〈建立分级诊疗制度实施意见〉的通知》（市政办发〔2015〕106号）和陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》（陕卫体改发〔2015〕127号）精神，现就调整我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险有关政策提出以下意见：

一、鼓励我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员按照分级诊疗的原则就医。参保人员原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心〔站〕、镇卫生院、一级医院）接受首次诊查，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。

二、双向转诊按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则开展。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上转诊，常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者、术后复诊患者以及精神病、恶性肿瘤、重大传染病、急性感染性疾病患者、孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人、居住地和基本医疗保险统筹地区分离等情况可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊（双向转诊具体医学标准按照卫生部门规定执行）。

三、参保人员因病情所需按照分级诊疗规范的要求，转往上级定点医疗机构的，只需补交住院医疗费用起付标准差额部分；转往下级定点医疗机构的，不再另行支付住院医疗费用起付标准，其所发生的医疗费用按连续住院累加计算。

四、参保人员未按分级诊疗规范的要求或未经市级医疗保险经办机构审批同意就自行在统筹区域外非我市城镇基本医疗保险定点医疗机构选择就诊或不规范转诊的，医疗保险基金将按原报销比例的50%支付其医疗费用。

五、各级医疗保险经办机构要按照分级诊疗的要求，进一步完善和细化定点服务协议，将分级诊疗的具体要求纳入定点服务协议管理，在定点服务协议中明确规定转诊率等指标，要进一步规范市内、市外转诊和临时赴外人员、长期驻外人员的审核认定和费用报销工作；要加强对分级诊疗政策的宣传讲解，严格执行政策，确保分级诊疗落到实处，取得良好实效。

六、各定点医疗机构要认真落实分级诊疗的要求，引导参保人员合理选择就诊医疗机构。各定点医疗机构应建立双向转诊信息平台和双向转诊绿色通道，指定专人具体负责分级诊疗工作，明确服务流程和责任划分，优先安排转诊患者门诊和住院，确保医疗服务的连续性。各定点医疗机构有义务告知患者或其法定监护人分级诊疗的相关政策，引导患者按照分级诊疗制度，合理选择对应的医疗机构就诊。各定点医疗机构要强化对分级诊疗流程及转诊规范的宣传，加强对医务人员和卫生管理人员的政策培训；要将分级诊疗的相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告，并设置投诉、举报电话等，自觉接受社会监督。

七、本《通知》自2016年4月1日起执行。