最近和公司同事讨论互联网医疗保险的项目，大家纷纷慨叹：无论多么天花乱坠的互联网医疗项目，最终都要回归保险，医疗和保险简直休戚相关、无法分割……套用我之前撰文中的一句话说就是：互联网医疗，再怎么2B2C都要2G，而这个G除了指政府之外，其实也泛指所有的保险支付方。和保险的这场恋爱能够谈到多深，并最终执子之手，与子偕老，才能鉴定互联网医疗公司的终极魅力。
对保险公司的抢婚混战
对保险公司的抢婚大战已经打响，圈粉1.1亿用户的微医集团，在习大大为其站台的乌镇互联网大会之后就宣称要搭建中国式的ACO平台，而这个ACO则是奥巴马医改后美国最火的保险模式，丁香园则联合众安保险开始做起了糖尿病单病种健康险的生意，春雨医生的CEO张锐则说的更加露骨：我其实就是一个卖保险的。至于平安好医生，由于自带保险光环，在别家互联网医疗公司“羊毛出在猪身上”的保险买单逻辑中，他们的猪与羊本身就是合体的，因此受到各路金主一致追捧，估值狂飙已接近200亿也不足为奇。
在此场混战中，大家都把对标公司锁定在了一个美国的保险机构，即凯撒集团，那么这个凯撒到底玄机几何？引得众路英雄竞折腰？
不可不提的凯撒
在一次对微医集团的拜访中，与CEO廖杰远聊到了凯撒集团，廖总非常自豪的说，中国现在全民学凯撒的风潮是由他引领的，暂不论此事真伪，不过凯撒的确已成为国内互联网医疗企业的拥趸，在挂号网尚未更名微医集团时，廖杰远的口号也是要做中国的凯撒，至于后来又改口要做的ACO，也是凯撒的升级模式，所以了解中国各路互联网医疗保险模式，先从了解凯撒开始。
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此凯撒与彼时罗马的凯撒大帝并无瓜葛，他的名字来源于一个修水坝的老板。1933年的时候，凯撒的前身只有一个医生和护士，当时南加州的新兴城市需要修建下水管道，工人们经常受工伤，但由于离城市很远，所以需要三天时间才能返回城里诊治，于是工人们就聘请了加菲尔德医生和一个护士到工地里做医疗队，然而医生发现，如果没人受伤，他就没有收入，但如果有人受伤，他可能也会赔钱，所以他就动员所有的工人每个人每月固定给他一笔费用，这样一旦受伤了就不必再支付额外的费用了，并且医生也就有固定的收入，并由动力尽量保证大家的健康以获得诊费的结余。
一直到1938年，一个叫凯撒的老板，承接了修水坝的工程，工程浩大，有三万名工人，工人工伤不断，由此而来的医疗费用让凯撒不堪重负，这个时候之前那个帮助下水管道工人们管理工伤的加菲尔德医生又出现了，他和凯撒商量，由凯撒每个月按照每人1.5美元的水平交给加菲尔德用来治疗工伤，同时每个员工再从工资中拿出0.5美元用来支付除了工伤外工人及其家人工伤之外的医疗服务。至此，凯撒医疗的诊治范围已经从工伤扩大至了基础医疗，并涵盖了员工的家庭成员。
事实证明，加菲尔德的这个计划进行的不错，不仅工人的医疗费用没有再无限制增长，而且经费还有结余，并作为奖金装入了加菲尔德的口袋。凯撒也发现这个生意比修水坝要赚钱，所以干脆一起入伙，他们又按此模式承接了一个造船厂工人的健康管理，当二战结束后，凯撒医疗正式成立，其独创的会员制医疗保险模式正式对工厂之外的员工开放，走入了美国的千家万户。
从上世纪30年代创建到今年，凯撒走过了70多年的历程，并已经从当初仅有一医一护的医疗队形式发展成为拥有17万员工（2万医生、5万护士）的巨无霸医疗集团，管理1000多万会员，覆盖全美八个州和华盛顿特区，旗下38个医疗中心，620个医学办公室，年营业收入超过500亿元，并且是全球唯一一个拥有人造卫星的医疗集团，壕的程度可见一斑。
凯撒是怎么省钱的？
凯撒作为美国HMO（健康维护组织）的典范，是美国管理式医疗的鼻祖，如何管理？他的特点总结起来其实只有一个，就是省钱，如何省？秘诀如下：
1.信息高度共享。
这样就能尽可能减少医生的聘用，尤其是顶级医生和医技人员的聘用，凯撒的病人/千名医生比为（2），显着低于美国平均的病人/千名医生比（2.5），可见在少量的医疗人力成本之下，高效服务的保证就来源于凯撒在医疗信息化上的不惜血本。
从上世纪90年代开始，凯撒开发了一系列病历管理、就医流程、配药流程、医患沟通的软件，最大限度的做到了体系内医疗资源的共享与高速传输。在那个网速比较慢的年代里，凯撒医疗集团管理层更是痛下决心，成为全球第一个拥有自己的人造卫星的医疗机构。“我的健康经理(My Health Manager)”是美国凯撒医疗推出的一个集成个人健康档案(integrated PHR)，目前为止也是全美唯一一款个人健康集成管理平台，沉淀下来的信息已经成为全美最有价值的数据库。
凯撒的医疗信息帝国耗费了近20年的时间上百亿美元才日臻完善，而最近这套系统要进行升级，仅此一项预算就已超过了50亿元，可见烧钱惊人。
2.对于医生的高度管控
相信大家都对美国医生的多点执业印象颇深，国内现在兴起的医生集团热也是经常对标美国的医生集团来描绘自己的美好蓝图，那么在这里，要注意了，凯撒对其医疗体制内的医生实行的是严格管控，不允许多点执业，这和很多国内目前标榜学习凯撒的医疗机构都不同。
凯撒体系内，医生最主要的收入是工资，而并非国内常见的奖金形式（奖金能够占去医生收入的一大半），而且凯撒的绩效考核体系对医生诊治病人的轻重缓急进行了综合评估，这样一来，医生不会把精力放在病人的诊治数量上，而会着重于病人的诊治效果。所以，即使医生这一周只看了一个病人，只要属于诊疗流程上的必须，其工作依然会得到肯定。同时也正是得益于这套整体绩效评价体系，医师、医技、护士之间主动分享病人的信息，并及时反馈，以保证医疗的效果与效率，尽可能减少不必要的诊疗。
同时其对于专科和全科医生的统筹也是一大亮点，凯撒的专科/全科医生各占一半，同时，普通专科、全科医生负责解决80%-90%的疾病，而高级别的专科医生则解决剩余的10%-20%，保证“好医用在刀刃上”，避免出现“小病大治”的情况，所以不会出现国内这种老百姓不论青红皂白蜂拥至三甲医院的堰塞湖现象，而且凯撒内部全科医生的收入并不比高级别专科医师的低，也最大限度的保证了基层医师的积极性。
3.对护士资源的充分利用
凯撒另一个闻名遐迩的特色就在于其对于护士的资源充分利用，当然，这么做的出发点依然是为了降低人力资源成本，如果可以让护士来处理病情，显然要比聘用一名大夫成本要低，而且凯撒的健康管理特色也要求其拥有一批训练有素的护理团队，监测患者病情，进行健康指导，促进术后康复等等。
凯撒并非无往不胜
凯撒并非所向披靡，在其进驻北卡罗来纳州市场的时候，遭遇了沉重一击， 从1984年进驻北卡到1999年宣布退出，这14年中凯撒仅仅只有4年（1992-1995）盈利，可见损失惨重。
究其原因，一个是当地政策的限制，因为凯撒是以其低保费和高管控著名，所以为了实现对于市场的抢占，凯撒一般都要与当地的公务员系统或者工会合作，拿下员工医疗保障的大单。不幸的是，北卡大型工会很少，所以凯撒只能选择进入州公务员系统，然而北卡的公务员医保条件要优厚于别的州，几乎类似于中国的公费医疗，政府规定公务员看病的自负额必须为零，而且州政府自有的公务员医保系统能获得很多财政补贴，价格远低于商业医保，这让包括凯撒在内的众多商业医保很难与之竞争。
同时，凯撒在北卡罗来纳州没有自己的医疗机构与全职雇员，只能成立自己的医生集团，与当地的全科医生和专科医生签约，而有些医生开价非常高，并且不接受定额预付方式，只接收按项目支付的后付费方式，这样凯撒的医疗成本难以管控。
凯撒之前预估在北卡能够实现4万人入保，自己就能盈亏平衡，但后来发现这个测算太过乐观，至少要扩大到10万人次才可以，不断攀升的成本让凯撒入不敷出，到最后不得不出售了在北卡的业务，黯然退场。
凯撒在中国已经被各路互联网医疗、商业健康险公司奉为神一样的存在，但想想偌大的美国（50个州外加华盛顿特区），发展了70多年的凯撒却仅仅在8个州和华盛顿特区运营。而对比中国现在扬言要做商业健康险的公司，与凯撒在北卡的遭遇一样，没有自有医师、政策不支持、定价难与低廉的社保竞争，迅速扩张的希望岂不更加渺茫？
以凯撒为代表的管理式医疗的衰落
中国的凯撒学习热潮也是近三年开始悄然兴起，但殊不知，以凯撒为代表的控费效果最明显的管理式医疗已经从上世纪90年代中期开始走向衰落，所占雇员医疗保险市场的份额从1996年最高峰的31%一路跌至2015年的14%，而控费效果不佳的PPO（优选医疗保险）同期市场份额则从28%提升至52%。
问题到底出在了哪里？
首先，管理式医疗由于是预付制，天然地会导致过少医疗，即大夫千方百计想着如何少花钱甚至不花钱就让病人回家，所以很有可能你从大夫那里听到的最常见的医嘱就是“回家喝喝热水就好了”，但热水显然不是万能的，当你喝厌了热水并且确实希望得到进一步诊治的时候，你的家庭医生可能拒绝为你开药和向上转诊，这个时候医患矛盾就会升级。
其次，如果你觉得你的家庭医生给你转诊的专科医生实在不靠谱，而要求去临近的街区看病时，凯撒会说对不起，你没有“货比三家”的权利，只能被动接受系统为你指派的医生，而且对你选择别的医生所产生的医疗费用拒不报销，这就进一步激化了矛盾。
正是因为诸如“过少医疗”等限制病人就医自由的情况屡屡发生，导致凯撒这样的的HMO（Health Maintenance Organization）健康维护组织遭到了广泛批评，而PPO（Preferred Provider Organization）优选医疗组织这种对患者就医选择没有过多限制的医疗保险反而得到了发展机会。
PPO模式下，你不需要选择家庭医生，随便想看哪一个医生都可以。当然医保公司也会给你一个签约医生名录，如果你去找签约医生，报销比例会高一些，而如果你去找非签约的医生，自付比例会高，同时所有的医疗费用都需要你自己先垫付医疗费用，事后再拿单据向保险公司报销，这与HMO的直赔方式不同。
PPO的兴起，虽然与医保控费背道而驰，但至少代表了人们的需求在发生变化，医疗毕竟属于一种消费，在经济条件允许的状况下，人们还是愿意选择更优质的服务与环境，而且只有充足的资金支持，药物研发等医学领域的创新才有动力。所以，我认为凯撒式的管理型医疗不能说是衰落，只能说是一种在人群购买力加强之后市场出现的必然分化，凯撒常于基础医疗保健，针对中低收入群体，此模式不可或缺，并且能够实现较广的覆盖，毕竟此人群基数较大，而中高收入群体，则可以选择更为昂贵同时也更为灵活的医疗方式，两者都无可厚非。
ACO的兴起
但是在医疗领域，如果用经济学方法分析一切，未免会陷入道德的困境：难道穷人就没有权利选择高质的医疗服务，难道生命面前不该人人平等吗？
虽然奥巴马在2009年推销其医改政策时曾多地大力表扬凯撒的控费效果，但他也不敢裸裸的“喊出富人就选PPO，穷人就选HMO”的口号，毕竟此次他兜售的医改法案，将会覆盖全美90%以上的人口，政府强迫大家选择已被多方诟病的HMO体制势必会导致民怨沸腾，甚至激化贫富矛盾，毕竟对于一小撮富人而言，可以享受到包括医疗在内的很多消费自由，所以政府必须要为穷人代言，这样一来，综合了PPO和HMO优势的ACO就浮出水面。
ACO是翻版HMO？
ACO即责任医疗组织（Accountable Care Organizations），因为也是按人付费以控制医保费用，推出之时，很多人觉得这是HMO翻版，对HMO的愤恨甚至让哈佛大学医疗卫生经济学家大卫·科特勒公然宣称，HMO是“倚仗权势强行给医生和病人发号命令，告诉他们能做什么不能做什么”。
大卫的这番控诉绝非虚言，按人付费的HMO，有点类似于投资机构与创业公司“对赌”的机制，医疗机构承诺在一定费用内完成会员的治疗，费用结余，医生将获奖励，费用超支，医生只能自付，所以此模式对于保险公司而言几乎没有损失，所有的风险都压在了医疗服务端。
故而上世纪末期，迫于医保超支的压力，大约有1/3的医生签订了此类按人支付合同，但由于护理支出难以控制，许多医生遭受了不小的财政损失。大家要么拼命扩大规模或与其他医疗团体结盟，以便跟保险公司索要更好的待遇，要么就只能不再续签按人收费的合同，转而与PPO这样的保险签约。这也是HMO不断“掉粉”的原因。
为了对HMO升级，美国先从政府买单的medicare着手试点，虽然也有控费、按人头、结余奖励、超支惩罚的色彩，但其与HMO还是大有不同的：
1. 医生自愿加入，患者自愿就诊。
自由，应该是ACO与HMO最大的不同，看似松散的联合，让医生能够与政府一起享受患者健康带来的溢价，ACO与HMO不同，他并不是一个严密管理的集团，相反，ACO是一些包括家庭医生、专科医生、医院等自愿组织的一个协同合作的整体，只需向美国CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）递交申请并保证自己在不少于三年的合同期内服务指定人群不少于5000人就能成立。
正是因为这种自愿组成的色彩，让ACO没有对服务人群的转诊去处进行限定，而且medicare参保人事先并不知道自己是否属于某个ACO，除非诊所里有明确表示或主动询问医生，这样一来，也就避免了患者质疑“大夫是不是故意在节约诊费”从而带来的医患矛盾。
2.将奖金与服务质量紧密挂钩。
HMO是预付制，所以并不要求医疗服务机构必须满足服务质量才能获得赔付，对于保险公司而言，只要支付的金额少于保费，他们就是赢利的，而医生则挣扎在如何不让保费超支的边缘，只想着如何“省省省”，对于医疗服务的质量和患者的满意度也许就无法过多在意，这一点在HMO签约医生而非自有医生中应该尤为明显，所以才会出现因为控费太过困难导致大批医生与HMO解约。
而ACO模式之下有33项考核指标，既有体重监控、乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理等常规指标，还有与患者的沟通质量、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等较为陌生的指标。每项指标有单项得分，最后根据CMS算法，得出一个综合质量得分。综合质量得分不达标的ACO，即使创造了医疗费用结余，也分不到半杯羹。
这样一来，就有了一个什么好处呢？就是倒逼不同医疗机构之间“信息孤岛”的局面瓦解，凯撒用了70年整合了38个医学中心、620个医学办公室，甚至自己斥资百亿发射卫星搭建信息化系统，可见数据整合之艰难。而ACO中，原本相互独立的不同医疗机构，为了能够共享结余，必须主动让大家的门诊、急诊、住院数据全部对接在一起，唯有如此，才能拿到医保的订单。
数据的对接，包括大家都要使用统一的电子病历系统并在统一的平台上进行分享，自主加强诊后管理，延长病人数据收集链，以分析所服务人群的组成和特点调整业务重点，比如发现和追踪高风险患者以免小病不治成大病，又比如通过提前积极干预降低急重症诊治等昂贵医疗服务的需求。所以，之前最让政府头痛的“信息孤岛”形式彻底打破，并且各大医疗机构“无需扬鞭自奋蹄”地开始着手新建或升级EMR（电子病历系统），提高信息化程度，加强主动管理能力，而不是坐等医保报销。
此举在政府眼中，简直犹如家长看孩子由“要我学”变“我要学”一样惊喜而欣慰。2011年，CMS 宣布了首批ACO，一共32个，而这个数字在2015年4月已经变成了423个，覆盖了全美792万人，可见医疗组织参与热情高涨。
ACO难道是最完美的解决方案？
前文对ACO的描述想必会让人觉得ACO是一个完美的解决方案，但是每个新生事物的发展都不是一帆风顺的，尤其在病案数据需要以一种全新的方法进行积累和计算时，必须要有时间的打磨方能得出理想的保险支付机制，ACO在诞生之初也遭遇过医疗机构的抵制。
早在2013年，彭博社的一篇报道就曾披露，大批医院退出了奥巴马医改大力鼓吹的ACO，原因就是医保索赔数据反馈较慢和无法管理病人就诊地点导致的费用难控，毕竟凯撒的低保费，也是因为要求病人必须在自己的医疗体系内就诊才能实现的，而ACO组织则是松散的，病人有权利选择体系之外的医院和医生，这样一来，病人的就诊数据的连续性就会被打破，诊后管理的质量将会降低。
同时，ACO是针对围绕不同地域的社群聚集而成的，而目前的33项评价指标中有很多是软性的标准，如何量化并针对不同人群特点而调整以达到尽可能的公平合理将是横亘在美国医保管理机构面前的一大挑战，比如每个ACO的指定服务人群可能差异很大（吸烟情况、既往病史、经济状况、卫生习惯等等），如果全国一刀切，势必会让医疗服务机构和民众怨声载道。
只可惜ACO的诞生也仅五年，对人群差异和软性指标的风险调整技术并无惯例可循。无论是CMS，还是商业医保，都在摸索改进中。因此ACO模式虽然呼声颇高，但前景并不明朗。
所以直到2015年，CMS才第一次正式发布了对所有ACO的全面质量评估。结果并不尽如人意，有8家甚至得了0分。然而位于纽约州的ProHEALTH ACO则以95.41%（满分100%）的综合质量得分拔得头筹，让人眼前一亮。
ProHEALTH在其成为ACO的第一年就实现了一千多万美元的医疗费用结余。其优异的表现则让其获得了CMS不菲的经济奖励。在奖励的使用方面，33%将用于偿付投资及运营管理费用；33%用于再投资，进一步提高管理水平；余下的34%作为奖金分配给各个成员。其中， 75.8%给家庭医生，13.8%给专科医生，7.4%给外科亚专科医生，3%给儿科医生。从这个分配方案中能够看到，ProHEALTH对基层医疗的重视。也正是这种重视让她大获成功。
中国的医联体就是美国的ACO？
看到这里大家会觉得美国这个ACO与中国的医联体有几分神似，都是高中低级别医院捆绑在一起提供服务，搭建一种首诊在基层、大病小病分开就诊的双向转诊渠道，但中国的医联体却沦为一种傀儡，这又是为什么呢？
一谈到中美医疗的差距，很多人就会拿美国商业保险发达来说事儿，但这里要注意：ACO就是美的政府医保做出的表率，那么同样是政府行为，中国的医联体为什么会发育不良呢？寻根溯源还在于基层医疗的“三无”状态：
1.“无药可用”：基药目录不健全导致常用药断供，基层无药可用；
2.“无人可用”：基层医生工资实行收支两条线，财政定额拨付，没有奖金空间，导致基层无法吸引人才，同时医生的培养制度、晋升制度导致医学生只能削尖脑袋成为专科医生，全科医生无人愿做；
3.“无保可依”：公立三甲医院的医保支出归属市级甚至省级财政统筹，而基层医疗则归属县级区级财政统筹，发达的县区还有力补贴，落后的县区则束手无策。
三无状态之下，只是简单的把基层医疗机构与三甲大医院捆绑在一起，看似“貌合”，实则“神离”，在药品、医保、用人机制不进行配套改革之下，医联体的结合只能是“形婚”，而且三甲医院还借此来虹吸基层的病源甚至优质医生：大医院的专家一来基层出诊，病号就跟着专家走了，而自己原本不多的优秀医生去大医院进修之后更是一去不复返，到头来，赔了夫人又折兵，基层医疗继续积贫积弱，三甲医院继续无序扩张，于事无补。
所以在家庭医生制度和分级诊疗无法落地的现实下，中国的医联体想要演进为美国的ACO，恐怕更是道阻且长。
ACO对中国医改的启示
当然ACO对于中国医改的另一个启发在于，在我们大谈特谈医生多点执业、医生独立开业，医生走出去的时候，美国的独立开业医师已经开始关闭自己的诊所，开始向更大的医生集团靠拢，而大型医生集团开始向医院靠拢，以便形成类似ACO这样的共同体，联起手来获得医保更多的订单，毕竟独立执业往往会造成不同阶段诊疗的分散和诸多重复医疗的浪费。
所以可以预见的是，美国现在的几百个ACO中可能出现一些这样的组织，他们由一开始的松散联合走向紧密联合，到最后由一个强有力的集团出面，整合全部的机构，形成新的医疗服务寡头。
纵观美国的ACO，像是一种政府与医患之间作出的妥协，既迁就了医生，让他们自由组成联盟参与控费，又迁就了患者可以选择自己喜欢的医生，但其实迁就的背后，则是一种更为精密的管控方式，更为复杂的考核指标，更为海量的数据分析，更为全方位的健康管理。在美国一个如此倡导自由、弱化政府的国度，医保的改革也是政府先行，制定标准，率先垂范，商保跟随。
所以无论怎样，政府的引领是不可或缺的。毕竟，什么样的医保制度，才决定了什么样的医疗服务，如中国一般按项目付费，便会出现过度医疗，如美国一般按人头预付，就会出现过少医疗；住院报销比例高，便会出现中国一般门诊病人“挂床”住院现象，重视患者的再入院率，便会出现如美国一般病床使用率下降到60%的情况。
然而社会主义国家也好，资本主义国家也好，医疗都应该是逐利性色彩最淡的一个行业，而非产业。我们都希望有一天，能够让有限顶尖医疗资源用来研究先天的病变，而非后天的“作死”带来的损害，好医生也不再是看病最多的那个，而是病人最少的那个，唯有医疗大数据彻底演变为“健康大数据”，“上医治未病”的理想才能照进现实。
作者协和小硕一枚
医疗投资领域新兵
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