参保范围

中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）。

年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民），在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。

居民医保缴费期

居民基本医疗保险按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。

参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。

新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。

居民医保待遇享受期

参保人按医疗年度享受待遇,待遇享受期为每年1月1日至12月31日。

新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

实施办法（如何报销）

在讲实施办法前，为方便理解，首先了解一下社保三大目录。

“三个目录”是基本医疗保险目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围的简称。根据“三个目录”及有关规定，参保人员发生的医疗费用分三类：一类是统筹基金支付的；一类是统筹基金部分支付的；再一类是在统筹基金不予支付的（完全自付的)。

（1）药品目录：基本医疗保险目录内的药品分为甲类、乙类。使用“甲类目录”药品所发生的费用，纳入统筹支付，按规定报销。“乙类目录”药品比例按照规定分别设置，其所发生的费用，先有参保人自付一定比例后，纳入统筹支付，按规定报销。目录外药品费用完全由个人负担。例如，乙类目录药品拉氧头孢钠（粉针剂），单价40元，自付比例15%，则支付方式为：个人首先自付6元（40元*15%），其余34元为统筹支付范围，若统筹报销比例为55%，则统筹支付费用为18.7元（34*55%），个人负担15.3元。参保人总计支付费用21.3元（6元+15.3元）。

（2）诊疗项目目录：诊疗项目目录分为三类，一是全部费用纳入统筹支付的项目；二是个人首先自付一定比例费用后再纳入统筹支付范围的项目；三是全部自费的项目。诊疗项目所使用的一次性材料也分为上述三类。如：血细胞分析收费标准20元，全部费用纳入统筹支付范围，若统筹报销比例为55%，个人负担9元；单双层螺旋CT检查费用240元，自付比例是10%，则个人要先自付10%（24元，240元*10%），剩余216元费用纳入统筹支付范围，若统筹报销比例为55%，则统筹支付费用为118.6元（216元*55%），个人负担97.4元，参保人总计支付费用121.4元（24元+97.4元）。

（3）医疗服务设施项目范围：主要是指与床位费相关的收费项目。如床位费：三级医院30元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人支付。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹支付范围。

济南市居民基本医疗保险实施办法如下表，计算基础是按照社保三大目录规定，全部或按比例纳入统筹支付范围的医疗费用（不含完全自付和先按比例自付的部分费用）。纳入统筹的部分，在扣掉起付线后，然后按照一定的比例进行报销。

举例说明：

这是一张住院费用结算单，医疗费用总共有2396.11元，其中：

• 全额纳入统筹范围的医疗费用是1778.44元

• 要按比例纳入统筹范围的医疗费用是573.58元，其中458.31纳入统筹，参保人先自付115.27元

• 统筹不予支付（完全自付）的医疗费用是44.09元

• 这样纳入统筹范围的医疗费用总计：1778.44元+458.31元=2236.75元

济南市中心医院是三级医院，住院自付标准是1000元，住院报销比例是55%，则医保报销是（2236.75元-1000元）*55%=680.21元，在统筹支付范围内的医疗费用里，参保人还需要自付1556.54元（2236.75元-680.21元），再加上先自付的115.27元、完全自付的44.09元，参保人共计自付1556.54元+115.27元+44.09元=1715.9元。

顺便讲一下，如果参保人同时投保了商业保险公司的住院医疗险，商业保险是如何报销的？不同保险公司的住院医疗报销比例是不同的，有的是100%（如德国安联），有的是80%，有的是70%或60%。

前面讲到了纳入统筹范围的费用是2236.75元，医保报销了680.21元，如果商业保险住院报销比例是100%，则参保人还可以从保险公司报销1556.54元（2236.75元-680.21元）*100%。如果商业保险住院报销比例是80%，则参保人会从保险公司报销1245.23元（2236.75元-680.21元）*80%。