如皋市劳动和社会保障局关于印发《如皋市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

皋劳社医〔2007〕49号

各定点医疗机构：

为进一步规范和完善我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，现将《如皋市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知

                       如皋市劳动和社会保障局

二〇〇七年四月二十六日

如皋市基本医疗保险定点

医疗机构管理办法

第一条  为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《如皋市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（皋政发[2001]4号）精神，制定本办法。

第二条  本办法所称的定点医疗机构，是指取得市劳动保障行政部门定点资格，并与市社会医疗保险管理处（以下简称经办机构）签订医疗保险定点服务协议，为本市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休干部、在乡六级以上残疾军人（以下统称参保人员）提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

第三条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、中医门诊部、中西结合门诊部、专科门诊部；

（四）诊所、卫生所（室）、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）机关、企事业单位设置的为本单位职工服务的卫生所、医务室；

（七）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第四条   定点医疗机构应具备以下条件：

(一)符合定点医疗机构区域设置规划；

(二)持有《医疗机构执业许可证》，符合医疗机构基本标准；

(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规和标准；执行国家和省、市物价部门制定的医疗服

务和药品价格的法规和政策；

(四)依照国家有关法律、规章和制度进行会计核算，财务管理制度健全，会计核算真实、完整；

(五)具备计算机联网条件，配有相应的计算机管理和操作人员，建立医院信息管理系统（HIS系统）；

(六)执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，配备专门的管理机构或专（兼）职管理人员（二级及以上医疗机构必须建立医保科或室，并配备专职人员）负责医保工作；

(七)遵守劳动保障法律法规，规范用工行为，全员签订劳动合同，依法全员参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费 。

第五条  具备以上条件，愿意为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构可以申请定点，每年5月份向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)《如皋市医疗保险定点医疗机构申请书》

(二)医疗机构执业许可证副本及复印件；

(三)大型医疗仪器设备清单及各项收费标准；

(四)执业医师花名册及资格证书、执业证书原件及复印件；

(五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务

量，以及可承担的医疗服务能力；

(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

(七)医疗保险工作分管领导和专（兼）职管理人员

名单；

(八)计算机及网络设备清单，负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单；

(九)职工花名册、劳动合同鉴证花名册、社会保险缴费花名册；

(十)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务劳动保障行政部门规定的其他材料。

第六条  劳动保障行政部门按规定对提出申请的医疗机构进行审查，符合定点条件的，在如皋市劳动保障网公示3日，无异议的，发给定点资格证书。

定点医疗机构资格证书实行年度审核制度。

第七条 取得定点资格的医疗机构，必须按照经办机构的要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，进行药品及收费项目的对照，实现自费系统与医保系统的衔接。

经办机构负责对定点机构医保管理系统进行验收，对医保软件操作人员进行岗前培训。医保软件操作人员应掌握计算机基础知识，考试合格后上岗。

第八条 取得定点资格、具备联网结算条件的医疗机构，与经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为2年。

经办机构统一发放“基本医疗保险定点医疗机构”

标牌，并向社会公布。

第九条  定点医疗机构实行分级管理制度。经办机构根据定点医疗机构的类别、执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉，确定其服务权限和医疗保险基金支付范围：

（一）A级定点医疗机构：提供门（急）诊和住院服务。其基金支付范围为基本医疗保险基金、大病救助基金、离休干部医药费统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗费统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金。

（二）B级定点医疗机构：提供门（急）诊服务。其基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗统筹基金中用于支付门诊特定项目的基金、离休干部医药费统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗费统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金。

（三）C级定点医疗机构：提供门（急）诊服务。其基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、城镇居民基本医疗保险基金。

一级及以上医疗机构可定为A级，各类门诊部可定为B级，其他医疗机构可定为C级。

机关、企事业单位内设的医疗机构，其医疗保险服务对象为本单位参保人员（不含离休干部），基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金。

定点医疗机构级别实行动态管理。违反医疗保险

政策规定、医疗服务不规范的A级或B级定点医疗机构，经办机构依据有关规定和协议约定予以降级。

第十条  定点医疗机构注册地以外的分支机构应单独申请定点，单独与经办机构联网。由注册地定点医疗机构与经办机构签订服务协议。其医疗保险费用由注册地定点医疗机构与经办机构统一结算，其药品、医用材料等由注册地定点医疗机构统一供应，其执行

医疗保险政策和履行服务协议情况及考核结果列入对

注册地定点医疗机构的考核。

第十一条  定点医疗机构必须确保医保网络安全，安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒；与经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连；服务器IP地址经经办机构设定后，不得擅自修改；定点医疗机构应保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员正常就医，及时、准确地向经办机构提供参保人员医疗费用发生情况及相关信息。

经办机构发现恶意攻击医保网络行为时，有权切断该定点医疗机构的网络连接。并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十二条 定点医疗机构应在显著位置悬挂经办机构发放的“基本医疗保险定点医疗机构” 标牌，设立医保专用窗口，设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险投诉箱”，对常用药品及收费项目价格进行公示，并及时调整公示内容。公布医疗保险违规行为举报电话。

第十三条 定点医疗机构在为参保人员提供医疗

服务时应认真核验就诊人员的医疗保险病历、医疗保险证及医疗保险卡（IC卡）（以下统称“证历卡”），

做到人证相符。

第十四条 定点医疗机构在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理使用医疗费用。

第十五条 定点医疗机构必须使用医疗保险专用处方、病历，使用医疗保险专用计算机收费系统刷卡结算，开具医疗保险专用电脑发票，在发票上加盖定点医疗机构收费专用章。

第十六条  定点医疗机构应严格遵守处方管理规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；需长期服药的慢性病，处方用量可适当延长，但最多不超过30日用量。住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。定点医疗机构不得限制参保人员持医保专用处方到定点零售药店购药。

第十七条 定点医疗机构应严格执行卫生行政部门制定的出入院标准。参保人员住院期间的所有医疗费用必须进入住院费用累计，持卡结付。

第十八条  定点医疗机构应尊重参保人员就医知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属同意。定点医疗机构应主动向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单。参保人员住院费用明细清单必须经参保人员或其代理人签字认可。

第十九条  定点医疗机构应对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对

药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第二十条  定点医疗机构应严格执行国家、省药品和医疗收费价格的政策和规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第二十一条  定点医疗机构应严格执行《江苏省基本医疗保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围及支付标准》，不得将基本医疗保险支付范围外的医疗费用列入基本医疗保险支付范围。

第二十二条   经办机构对定点医疗机构的医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药的，将暂停该医师医保处方权，并通报市劳动保障行政部门及卫生行政部门。被经办机构暂停处方权的医生6个月内不得重新进行医保处方权备案。

第二十三条  市劳动保障部门会同相关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，对定点医疗机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。触犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任。

（一）定点医疗机构被查实有下列行为之一的，由劳动保障部门给予通报批评，限期整改，情节严重的，暂停定点结算3-6个月：

1、违反临床诊疗技术常规，人为将应一次连续住

院治疗分解为二次或多次住院的分解住院行为；

2、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人只有治疗时在院，其他时间不在院的空床住院行为；

3、滥用药物，乱做检查，违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超标准、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物及乱检查行为；

4、以降低起付标准、降低个人负担比例、现金返还等方式诱导参保人员住院；

5、违反物价规定，超标准、乱组合、乱对照、自立或分解收费项目的行为；

6、财务管理混乱，药品及医用耗材进销存严重不符的行为；

7、不配合劳动保障部门相关检查、对查处的医疗保险违规行为不及时整改或整改不到位的；

8、其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范的行为。

（二）定点医疗机构被查实有下列行为之一的，终止服务协议，1年内不再续签。情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构，2年内不得重新申请定点。

1、空刷医保卡，虚记费用，虚开票据，弄虚作假骗取医保统筹基金（费）；

2、利用IC卡办理入院手续，空挂病床，虚构病案及相关病程记录，患者根本不在院治疗的挂床住院行为；

3、未进行身份识别或与参保人员串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为；

4、违反医保三项目录规定，将不可报销药品、物品或诊疗服务项目串换成可报销项目套取统筹基金的行为；

5、为分支机构或其他医疗机构、零售药店提供IC卡刷卡服务；

6、其他严重违反医疗保险管理规定的行为。

第二十四条  定点医疗机构变更机构名称、法定代表人、性质、所有制形式、地址、医疗服务能力及医院等级等事项的，应当自有权部门批准之日起15日内向市劳动保障行政部门报告，劳动保障行政部门对其变更内容进行审核后，重新确定定点资格，并及时通报经办机构。

第二十五条  经办机构负责定点医疗机构医疗保险服务的日常管理和检查工作，定点医疗机构应积极配合，及时提供与检查、审核相关的诊治资料、账目清单、进货发票等。

经办机构依据《如皋市医疗保险定点机构考核办法》,对定点医疗机构执行基本医疗保险规定和履行协

议情况进行检查考核。对不符合医疗保险规定的医疗

费用，医疗保险基金不予结付。

第二十六条  本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法由市劳动保障行政部门负责解释。