二医保字﹝2016﹞28号

各定点医疗机构、零售药店：

现将《二连浩特市基本医疗保险定点医药机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二连浩特市基本医疗保险定点医药机构管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步加强基本医疗保险定点医药机构服务协议管理工作，确保医疗保险事业可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、自治区人社厅《关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（内人社发﹝2016﹞11号）、自治区医保局《关于印发内蒙古自治区基本医疗保险定点医药机构准入管理办法的通知》（内医保发﹝2016﹞1号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指的定点医药机构，是指为城镇职工、城乡居民提供基本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店的统称。

第三条  定点医药机构须遵守本办法。

第二章  定点医疗机构管理

第四条  定点医疗机构准入条件

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的医疗机构；

（二）地理位置合理、交通便利；

（三）营业面积在120平米以上；

（四）注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫计部门规定的医疗机构基本标准；

（五）遵守国家、自治区、我市有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购、销、存制度和记录；

（六）有健全和完善的医疗服务管理体系，愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和设备；

（七）已安装和使用医疗机构专业管理信息软件，具备纳入医疗服务实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到医疗服务信息全过程记录并传输；

（八）申报医疗保险住院资质的医疗机构，须具有两年以上（含两年）住院管理经验，并提供财务报表等相关资料。

（九）在我市正常运营一年以上，且近一年内无相关部门（人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门）的行政处罚和通报记录；

（十）按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。

第五条  具备准入条件且自愿承担本市医疗保险服务的医疗机构，可向医保局提出签约申请，申请时需提供以下资料：

（一）医疗机构执业许可证、营业执照的原件及复印件；

（二）法定代表人或者主要负责人身份证原件及复印件；

（三）医职人员资格证原件及复印件（包括执业医师资格证）；

（四）医疗机构的等级证明或卫生行政部门的相关证明材料；

（五）内部各项管理规章制度和业务工作制度的目录；

（六）药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录及价格；

（七）大型医疗仪器设备清单；

（八）上一年度业务收支情况的财务报表和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次，人均门诊诊疗费用、住院人数，平均住院天数，人均住院医疗费，人均每天住院医疗费等）；

（九）从业人员花名册及参加社会保险的证明材料。

第六条  定点医疗机构有下列情形之一的，自医保局确认之日起，立即予以终止服务协议：

（一）虚构医疗服务的；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务或为无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗保险结算的；

（三）因违规暂停医疗保险结算业务的，仍正常经营的或未进行及时、有效整改的；

（四）发生医疗事故并造成严重后果的；

（五）被卫计部门吊销《医疗机构执业许可证》或被司法机关处理的；

（六）其他违规行为造成严重后果或重大影响的。

第三章  定点零售药店管理

第七条  定点零售药店准入条件：

（一）依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的零售药店；

（二）地理位置合理、交通便利；

（三）营业面积在80平米以上；

（四）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，具备及时供应基本医疗保险用药服务能力；

（五）配有1名（含1名）以上执业药师，且保证营业时间内至少有1名执业药师在岗；

（六）具备与医疗保险信息系统联网结算条件，药品进、销、存实行计算机系统管理，且账实相符；

（七）无经营食品、日用百货、日用杂品、化妆品等物品的行为；

（八）已安装和使用零售药店专业管理信息软件，具备纳入实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到服务信息全过程记录并传输；

（九）在本市正常营业一年以上，且近一年内无相关部门（人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门）行政处罚和通报记录；

（十）按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。

第八条  具备准入条件且自愿承担医疗保险服务的零售药店，可向医保局提出签约申请，申请时需提供以下资料：

（一）《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的原件及复印件；

（二）法定代表人或者主要负责人身份证原件及复印件；

（三）药品经营品种价格清单；

（四）药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）复印件；

（五）药品监督管理、物价部门检查合格的证明材料；

（六）从业人员花名册及参加社会保险的证明。

第九条  定点零售药店要严格执行国家、自治区及我市现行医疗保险政策，遵循服务协议约定，认真履行职责，为参保人员提供优质、便捷的服务。定点零售药店有下列情形之一的，自医保局确认之日起，立即予以终止协议：

（一）拒不配合医疗保险经办机构工作人员工作，拒不提供相关资料的；

（二）无正当理由拒绝向我市参保人员销售药品，拒绝使用个人账户资金支付药品或暂停、终止售药服务，但未按规定向医疗保险经办机构报告的；

（三）参保人员划卡购药价格高于现金购药价格或不为参保人员提供销售清单的；

（四）发生药事责任事故的；

（五）店内设柜摆放食品、日用百货、日用杂品、化妆品等物品及划卡销售非药品的；

（六）代其他非医疗机构、零售药店提供医疗保险刷卡、票证服务及套取现金的；

（七）被卫计部门吊销《药品经营企业许可证》或被司法机关处理的；

（八）其他违规行为造成严重后果或重大影响的。

第四章  认定程序

第十条  医保局对医药机构申报的材料进行认真核实。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，两年内不得重新申请。申请时间为每年4月份。

第十一条  医保局对申报材料审核合格的医药机构进行实地审查，详细记录审核情况，实地审查人员不得少于两人。

第十二条  医保局组建评估小组，评估小组成员由参保人员、医保专家、医药专家、行业代表组成。评估小组一般由5—7人组成。

评估内容包括：医药机构资质及布局、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、服务特色、服务承诺、社会保险参保情况等。

拟准入的医药机构数量不少于每年符合申报条件医药机构的30%。

第十三条  医保局根据评估情况将拟准入的定点医药机构进行公示，公示期为七天。

第五章  政策培训

第十四条  公示结束后，医保局对符合条件的医药机构医保管理人员进行基本医疗保险政策培训，参加培训人员为医药机构负责人和医保专管员等，每个医药机构参加培训人员不得少于两人。

第六章  签订服务协议

第十五条  医保局与定点医疗机构签订的服务协议包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，并明确双方的责任、权利和义务。

第十六条  签订服务协议的定点医药机构违反服务协议约定的，视违反服务协议约定情况，采取停网整顿、扣划保证金、拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。

第七章  变  更

第十七条  定点医药机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、营业地址、床位数以及医院等级等发生变化，应当在获得卫计部门或食药工商部门批准变更登记后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到医保局申请办理变更手续。

第十八条  定点医药机构出现地址迁移、分立、合并，或90天未发生服务，或被撤销、关闭等情况的，立即予以终止服务协议。

第十九条  定点医药机构发生变更情况逾期不报的，期间发生的医药费用，由定点医药机构自负。

第八章  退出机制

第二十条  定点医药机构被有关部门吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》或因故撤销、关闭的，医保局随即与之终止定点医药机构医疗服务协议。

第二十一条  医保局细化医疗服务协议管理的具体内容，完善考核办法，创新监管方式，定期或不定期对定点医药机构履约情况进行检查、考核。考核为合格等次以上的进行续约；基本合格的进行停网整改，整改验收合格后续约，连续2年考核基本合格或整改不彻底的取消续约资格；不合格的终止服务协议。对严重违反服务协议约定、拒不接受处理或存在违法行为的，立即终止服务协议。终止服务协议和取消续约资格的，2年内不得申报签约。

第九章  附  则

第二十二条  本办法由二连浩特市医疗保险基金管理局负责解释。

第二十三条  本办法自2016年7月1日起施行。

附件：1.二连浩特市基本医疗保险定点医疗机构申请书

                  2.二连浩特市基本医疗保险定点零售药店申请书

注：附件1、2请在人力资源和社会保障局门户网站“文件通知”栏目下载。